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瘢痕內(nèi)剝切聯(lián)合得寶松注射治療耳部瘢痕疙瘩

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形科韓雪峰

耳部瘢痕疙瘩多由穿耳孔引起，臨床并不少見(jiàn)，其治療不同于其它部位的瘢痕疙瘩，不僅要防止瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，而且要考慮耳部的外形，是皮膚外科、整形外科的難題。單一治療方法如手術(shù)治療、激素局部注射、放射治療、硅膠膜局部使用等很難達(dá)到好的療效，故多采用兩種或兩種以上聯(lián)合的治療方法^[1]。2001年Lee Y^[2]等報(bào)道了瘢痕內(nèi)剝離切除治療瘢痕疙瘩的手術(shù)方法，取得良好的療效。自2002年1月至2007年12月，作者對(duì)Lee的手術(shù)方法加以改進(jìn)，采用手術(shù)剝離瘢痕疙瘩內(nèi)硬化部分，保留軟化的瘢痕皮膚以利塑形和縫合，術(shù)后即刻及后續(xù)聯(lián)合瘢痕區(qū)得寶松注射治療34例耳部瘢痕患者，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共34例，作者選擇北京朝陽(yáng)醫(yī)院的耳部瘢痕患者34例，年齡22～65歲，平均32.3歲，女性30例，男性4例，30例女性及2例男性為穿耳孔后形成的耳部瘢痕疙瘩，余為耳后皮脂腺囊腫感染或蚊蟲(chóng)叮咬所致，其中曾實(shí)施單純手術(shù)復(fù)發(fā)者8例。形狀不規(guī)則，為單個(gè)或多個(gè)不規(guī)則圓形、橢圓形、啞鈴形等，體積0.5×0.5×0.7cm³～4.2×3.0×5 cm³。病程1～40年，平均5.4年。瘢痕發(fā)生年齡16～45歲，平均22.4歲。采用手術(shù)瘢痕內(nèi)剝除瘢痕疙瘩內(nèi)硬化部分, 術(shù)后即刻及后續(xù)聯(lián)合得寶松注射治療2～9次，兩次之間間隔4周，平均3.8次。術(shù)后隨訪1～3年。

1.2 治療方法

手術(shù)采用局麻。瘢痕疙瘩中心部位切開(kāi)，如瘢痕疙瘩有多個(gè)中心點(diǎn)，視情況可多實(shí)施幾個(gè)中心部位切口以利剝離，注意盡量保留瘢痕疙瘩表面的瘢痕皮膚，自瘢痕皮膚下軟化與硬化瘢痕之間的自然間隙向兩側(cè)及底部銳性剝離，去除全部硬化瘢痕疙瘩，注意不要?jiǎng)兺ㄆつw，視塑形及血運(yùn)要求保留軟化瘢痕皮膚，切口兩側(cè)應(yīng)保留至少2mm軟化瘢痕皮膚，以備縫合。7－0尼龍線在完全無(wú)張力的情況下縫合創(chuàng)口，術(shù)后即刻每例瘢痕內(nèi)局部注射得寶松0.1～1ml。術(shù)后5天拆除縫線。大約每隔4周局部瘢痕內(nèi)重復(fù)注射得寶松0.1～1ml，共5～6次，如手術(shù)后并經(jīng)得寶松注射共5～6次治療后半年內(nèi)仍有復(fù)發(fā)趨勢(shì)，即病患局部出現(xiàn)癢痛、發(fā)紅等癥狀，可再行得寶松注射2～3次，如癥狀仍不能緩解或出現(xiàn)明顯的激素副作用，則不宜繼續(xù)實(shí)施得寶松注射治療。

瘢痕內(nèi)注射得寶松時(shí)采用1ml注射器，其原因?yàn)?ml注射器的截面積較小，使用相同壓力注射時(shí)可產(chǎn)生更大的壓強(qiáng)，故注射時(shí)較省力，更易于操作。每次抽吸約0.2ml，以防止注射壓力過(guò)大致針頭脫落，藥物濺出。注射時(shí)由深至淺分層注射，邊退邊注藥。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

目前尚無(wú)統(tǒng)一療效判定標(biāo)準(zhǔn)，筆者參考王愛(ài)武等^［3］的指標(biāo)制定了療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束后瘢痕變平軟成為線條狀或萎縮性瘢痕，3年未見(jiàn)復(fù)發(fā)，且至少1年勿需注射激素而獲控制者為痊愈；已成為線條狀或萎縮性瘢痕，但隨訪時(shí)間未達(dá)3年不復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)或仍需要注射激素穩(wěn)定瘢痕者為控制；瘢痕不變、增大或復(fù)發(fā)為無(wú)效。

2 結(jié)果

本組34例耳部瘢痕疙瘩，術(shù)后所有患者的切口均甲級(jí)愈合，無(wú)明顯的愈合延遲，瘙癢、疼痛或敏感等自覺(jué)癥狀均完全緩解，無(wú)特殊后遺癥發(fā)生。隨訪34例，時(shí)間1～3年，經(jīng)復(fù)合治療后達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)者25例，5例為控制，4例為無(wú)效。完全治愈率為73.5％，控制率14.7％。有3例患者在注射得寶松3～4次后出現(xiàn)皮膚萎縮現(xiàn)象而停止用藥，但瘢痕疙瘩未復(fù)發(fā)。10例患者出現(xiàn)色素沉著，余患者無(wú)其它皮質(zhì)激素的副作用產(chǎn)生。

典型病例1 女，48歲，22歲時(shí)穿耳洞后右耳垂瘢痕疙瘩，初起如黃豆大小，26歲懷孕后耳垂瘢痕疙瘩迅速增大，約有核桃大小。于30歲時(shí)行單純手術(shù)治療1次，術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)，時(shí)有癢痛感?，F(xiàn)檢視瘢痕疙瘩組織呈淡紅色，皮膚菲薄，上無(wú)破潰，體積達(dá)3×2.5×1.5cm³，觸之內(nèi)有多個(gè)硬質(zhì)的核（圖1A）。治療采用手術(shù)剝離瘢痕疙瘩內(nèi)硬化部分，保留軟化的瘢痕皮膚以利塑形，術(shù)后即刻及后續(xù)治療聯(lián)合瘢痕區(qū)得寶松注射，共注射5次，每次0.15ml，間隔4周，隨訪3年，瘢痕疙瘩無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，手術(shù)區(qū)域?yàn)槲s性瘢痕（圖1B）。

典型病例2 女，22歲，2年前穿耳洞致左耳垂瘢痕疙瘩，未經(jīng)任何治療，伴癢痛。查體見(jiàn)瘢痕疙瘩體積3.8×3.0×2.4cm³，表面呈淡紅色，可見(jiàn)擴(kuò)張的血管，皮膚菲薄，無(wú)破潰，觸之較硬（圖2A）。治療采用本手術(shù)方法，術(shù)后即刻及后續(xù)瘢痕區(qū)得寶松注射，共注射6次，每次0.25ml，間隔4周，隨訪3年，無(wú)復(fù)發(fā)，手術(shù)區(qū)域?yàn)榫€狀瘢痕（圖2B）。

典型病例3 女，30歲，12年前穿耳洞致左耳輪上緣瘢痕疙瘩，病變生長(zhǎng)較為緩慢，未經(jīng)任何治療。查體見(jiàn)瘢痕疙瘩體積1×0.5×0.5cm³，皮膚可見(jiàn)擴(kuò)張血管，無(wú)破潰，觸之硬（圖3A）。治療采用本手術(shù)方法，術(shù)后即刻及后續(xù)瘢痕區(qū)得寶松共注射3次，每次0.1ml，間隔4周，隨訪2年，手術(shù)區(qū)域部位略隆起，但無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，局部無(wú)發(fā)紅，觸之軟，無(wú)癢痛感，手術(shù)瘢痕已不明顯（圖3B）。

3 討論

耳部瘢痕疙瘩發(fā)生原因?yàn)閭谟险{(diào)節(jié)機(jī)制失控，致細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度、紊亂沉積而形成。由于成纖維細(xì)胞對(duì)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子受體的過(guò)高表達(dá)，以及其它刺激纖維化的因子如去血小板生長(zhǎng)因子，白介素1，胰島素樣生長(zhǎng)因子的作用，抑制了維持纖維組織產(chǎn)生和降解平衡的蛋白酶的產(chǎn)生，造成細(xì)胞外膠原過(guò)度沉積^[4]。皮質(zhì)激素可以阻斷瘢痕疙瘩產(chǎn)生過(guò)程，起到抑制炎癥，減少膠原合成，降低粘蛋白合成，抑制膠原酶抑制因子的作用，因此可以抑制瘢痕疙瘩的產(chǎn)生^［5］。得寶松是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉的滅菌混懸注射液，是一種長(zhǎng)效的皮質(zhì)激素。其副作用是皮膚萎縮，色素沉著，毛細(xì)血管擴(kuò)張，庫(kù)興綜合征等。在我們?cè)缙诘鸟：鄹泶窕颊咧校òㄆ渌课坏牟p，未計(jì)入本組）及以往的研究中^[6]，如注射得寶松時(shí)間遲于術(shù)后三周，則復(fù)發(fā)幾率大大增加（因?yàn)槔龜?shù)不足及失訪等原因而未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析）。本組患者采用術(shù)后即刻注射得寶松，并未出現(xiàn)創(chuàng)口延遲愈合的現(xiàn)象,提示術(shù)后即刻注射激素并不影響創(chuàng)面愈合,而且即刻注射可最大限度的抑制炎癥反應(yīng)，控制促進(jìn)瘢痕形成的生長(zhǎng)因子分泌，因此取得了良好效果。筆者采用約間隔4周注射激素一次，但并不嚴(yán)格限制兩次注射的間隔時(shí)間，而是以瘢痕是否有復(fù)發(fā)趨勢(shì)以及是否出現(xiàn)皮質(zhì)激素的副作用為依據(jù)。如出現(xiàn)紅、癢等復(fù)發(fā)癥狀則應(yīng)提前注射，但不應(yīng)少于3周（得寶松在瘢痕內(nèi)的作用時(shí)間為3～4周），當(dāng)出現(xiàn)皮膚變薄，較多毛細(xì)血管擴(kuò)張等皮質(zhì)激素副作用時(shí)，則應(yīng)將注射時(shí)間延后，如出現(xiàn)嚴(yán)重的激素副作用則應(yīng)停止注射。

目前，多數(shù)人認(rèn)為手術(shù)切除加術(shù)后激素控制仍是治療瘢痕疙瘩的兩個(gè)關(guān)鍵。

手術(shù)的關(guān)鍵是切除后要有充足的皮源以利完全無(wú)張力縫合。以往的手術(shù)方式多主張將瘢痕疙瘩全部切除后直接切除縫合、轉(zhuǎn)移周邊皮瓣或埋置擴(kuò)張器等方法覆蓋創(chuàng)面達(dá)到無(wú)張力的目的^[7]，也有采用瘢痕內(nèi)剝離切除的手術(shù)方式^[2,7]，但前人無(wú)論哪種手術(shù)方式，都強(qiáng)調(diào)了瘢痕疙瘩徹底切除的必要性。筆者采用的手術(shù)方式與前人略有不同，手術(shù)在瘢痕疙瘩內(nèi)進(jìn)行，強(qiáng)調(diào)將所有硬化瘢痕而非全部瘢痕切除，而且故意在瘢痕疙瘩邊緣留有一條瘢痕組織以備縫合。此種方式不僅不增加新的瘢痕，而且避免激惹周邊具有瘢痕疙瘩傾向的組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，以致產(chǎn)生比原來(lái)更大的瘢痕疙瘩，同時(shí)保留了更多的瘢痕皮瓣，利于耳部塑形。從術(shù)后的良好效果來(lái)看，完全徹底切除瘢痕并非必須，而且此種手術(shù)具有瘢痕皮瓣血運(yùn)良好，無(wú)耳部變形，瘢痕不明顯，治愈率高等優(yōu)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

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回頭一笑

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