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《浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》> 2007年6月31卷3期>綜述> 文章詳情

瘢痕是發(fā)于皮膚表面的難治病變，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。瘢痕尤其是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩常影響美觀，甚至可導(dǎo)致功能障礙，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前，對其治療的研究頗多，方法各異，均取得了較好的療效，但都存在一定的局限性。近年來，中醫(yī)藥防治瘢痕取得了重大成果，其前景廣闊。

　　1 手術(shù)療法

　　外科手術(shù)切除瘢痕是最常用的治療方法之一。1884年Druit開始利用手術(shù)切除瘢痕疙瘩，復(fù)發(fā)率為45%～100%［1］。最近有報道指出，切除瘢痕的纖維部分，保留外層皮膚覆蓋創(chuàng)面，療效較好［2］，但復(fù)發(fā)率仍較高。手術(shù)療法與加壓療法、皮質(zhì)類固醇藥物局部注射、口服藥物治療、放射療法等聯(lián)合，可縮短療程，減少不良反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率。

　　2 加壓療法

　　加壓療法多用于治療大面積、非功能部位瘢痕。常用的壓迫方法有捆綁彈力繃帶、穿戴彈力織物等，常用海綿、塑料片等結(jié)合使用，以減少對新瘢痕脆弱上皮的剪切力。此療法成功率為60%～85%。但是，瘢痕的加壓治療，至少需要1年［1］，而且加壓裝置必須每天應(yīng)用18～24小時，持續(xù)4～9個月，才能防止復(fù)發(fā)，過早去除加壓敷料會引起瘢痕反彈。加壓療法的壓力至少應(yīng)達(dá)到24mmHg，使其超過局部毛細(xì)血管固有壓力，但必須<30mmHg，壓力過大有可能減少末梢血循環(huán)，并有可能出現(xiàn)局部麻木感及潰爛。兒童應(yīng)用可影響其發(fā)育，應(yīng)注意避免。

　　3 皮質(zhì)類固醇注射療法

　　皮質(zhì)類固醇注射可單獨使用，也可聯(lián)合其他方法，臨床上常結(jié)合手術(shù)治療。單一使用皮質(zhì)類固醇治療有效率為50%～100%，復(fù)發(fā)率9%～50%［3］。聯(lián)合外科手術(shù)顯示了變化很大的復(fù)發(fā)率：0%～100%，平均為50%［1］。類固醇治療能使瘢痕消退，主要是通過減少膠原纖維和糖胺聚糖的合成，減少創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)過程，減少成纖維細(xì)胞增生和加重局部缺氧［4］。皮質(zhì)類固醇注射結(jié)合其他療法常可取得較好的療效。皮質(zhì)類固醇注射療法的不良反應(yīng)也較多，主要有皮膚萎縮、色素沉著或減退、毛細(xì)血管擴(kuò)張、壞死、潰瘍、生理功能紊亂和皮質(zhì)類固醇增多癥等［3］。

　　4 放射療法

　　放射療法既可做為主要方法，也可作為輔助療法。單一使用放射療法治療，有效率為10%～94%，平均為56%［1］。手術(shù)切除輔以放療要比單獨放療效果好，有效率25%～100%，平均76%［3］。放療最好在手術(shù)后立即開始，并可結(jié)合應(yīng)用類固醇。用于阻止瘢痕再生時，治療總劑量比放療時間、次數(shù)和療程更重要。放射療法的不良反應(yīng)有皮膚紅斑、水腫、刺痛、皮膚萎縮、色素沉著、干性脫皮、濕性脫皮、皮膚潰瘍等，甚至有潛在的致癌作用。

　　5 硅凝膠療法

　　近年來，硅凝膠在瘢痕治療中的作用受到重視，使用硅凝膠能減少瘢痕的體積，增加其彈性，有效率達(dá)60%～100%［1］。使用硅凝膠時，必須用繃帶固定，或使用彈性壓力套，使其與瘢痕組織緊密結(jié)合，每天必須24小時連續(xù)使用，療程不少于3個月，以防止反彈［5］?；颊咝杳咳崭鼡Q硅凝膠及清潔局部皮膚，以避免刺激皮膚而發(fā)生潰爛。

　　6 激光療法

　　激光越來越多地被用于治療瘢痕，其中最有前途的是波長585nm脈沖染料激光。它專一作用于血管，治療有效率為57%～83%［6］。應(yīng)用激光治療時應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)闹委焻?shù)和時間間歇，激光治療的傷口瘢痕更柔軟，較少攣縮，不良反應(yīng)和并發(fā)癥少［7］。但激光仍然存在一些問題，如穿透瘢痕組織的深度不夠，影響療效，復(fù)發(fā)仍不可避免等，且激光治療費用較高，療程長，患者不易接受。

　　7 冷凍療法

　　冷凍治療多用于體積較小的瘢痕，兩次以上冷凍治療后，有效率為51%～76%。新瘢痕和增生性瘢痕對冷凍反應(yīng)較瘢痕疙瘩好。冷凍治療與類固醇結(jié)合使用，有效率可達(dá)72%，兩者相比研究表明，冷凍治療有效率明顯提高［8］。冷凍引起組織壞死潰爛，疼痛明顯，治療過程比較痛苦，復(fù)發(fā)率也較高。其不良反應(yīng)有色素加深和消失，皮膚輕度萎縮等。

　　8 其他藥物療法

　　8?1 己酮可可緘（PTX） PTX可抑制正常人皮膚成纖維細(xì)胞的增殖，并改變成纖維細(xì)胞某些生物活性。最近Steele以每次口服PTX400mg，每日2~3次的治療方案，治療3例巨大瘢痕疙瘩，3例患者均在用藥兩周內(nèi)，局部瘙癢和疼痛癥狀明顯減輕［9］。

　　8?2 他莫替芬（tamoxifen，TAM） TAM是一種非類固醇抗雌激素的復(fù)合物。近年來發(fā)現(xiàn)TAM可抑制培養(yǎng)的瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞增殖。在治療異常瘢痕方面，TAM作為一種有潛力的，新的局部治療制劑［10］。有研究顯示：4μＭ的TAM可使轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF?β)的活性比對照組降低49%，8μＭ的TAM可使TGF?β的活性降低85%。

　　8?3 曲尼司特（Tranilast） 鄰氨基甲酸衍生物，一種抗過敏藥，自從發(fā)現(xiàn)它有抑制瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原的作用以來，已成為臨床上治療瘢痕的常用藥物之一。1997年Scand用電離子滲入法將曲尼司特滲入皮內(nèi)，治療肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩獲得了較好的療效［11］。曲尼司特能在無皮膚創(chuàng)傷的情況下進(jìn)入皮損內(nèi)，可迅速緩解瘙癢和疼痛的癥狀，對那些局部癥狀明顯的患者，局部給藥較口服給藥效果好。

　　8?4 干擾素 從創(chuàng)傷愈合到瘢痕形成是多種細(xì)胞因子在轉(zhuǎn)錄水平或其他水平調(diào)節(jié)膠原合成和降解的結(jié)果。干擾素具有抑制正常纖維細(xì)胞膠原合成等多種作用，被稱為“負(fù)性調(diào)節(jié)因子”將INF?α2b、INF?γ進(jìn)行局部注射，用于治療瘢痕已經(jīng)取得一定的療效。有流感樣不適，肌肉酸痛，發(fā)熱等不良反應(yīng)［12］。在臨床上還有很多藥物對增生性瘢痕和瘢痕疙瘩都具有治療作用。如：維A酸，米諾地爾（minoxidil），肉毒堿（putrescine，四甲基二胺），博來霉素，TGF?β抗體，TNF?α等，都已在臨床上使用，有一定的療效［11］。但目前現(xiàn)有的藥物療效均有限，大多藥物毒性較大，不能長期使用，且費用較高，不易被患者接受。

　　9 生物治療

　　隨著對瘢痕形成機(jī)制及對胎兒先天瘢痕機(jī)制研究的不斷深入，對創(chuàng)傷愈合過程中細(xì)胞因子的表達(dá)和含量已經(jīng)可以精細(xì)的調(diào)控，如增加TGF?β3或增加TGF?β1，TGF?β2［13］中和抗體等已經(jīng)初步應(yīng)用于臨床。但它還不成熟，在短時期內(nèi)還不能全面應(yīng)用于臨床。

　　10 基因療法

　　分子生物學(xué)研究不斷深入，反義寡核苷酸封閉基因表達(dá)技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入實驗研究階段。利用這一技術(shù)，可以對愈合過程中的一些生長因子，特別是TGF?β及膠原的基因進(jìn)行封閉，從而阻礙增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的形成［14］。但基因治療還處于研究階段，尚未應(yīng)用與臨床。

　　11 中醫(yī)藥療法

　　中醫(yī)藥治療瘢痕有著悠久歷史,在長期實踐中積累了豐富的經(jīng)驗。中醫(yī)對瘢痕認(rèn)識,主要可以概括為氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)痹阻、痰濕互結(jié)，或三者相輔相成所致。故臨床上亦多采取活血化瘀、軟堅散結(jié)、通絡(luò)止痛等中藥。治法主要有外治法、內(nèi)治法、內(nèi)外結(jié)合法和中西醫(yī)結(jié)合療法，以外治為主。

　　11?1 外治法 瘢痕發(fā)于體表，病位局限，對全身影響較小，故外治法最常用。外治法使藥物直接作用于瘢痕組織，使之吸收，從而起到治療作用?！巴庵沃?，即內(nèi)治之理。外治之藥，即內(nèi)治之藥?！蓖庵嗡幬镆曰钛鏊帪橹?，改善瘢痕組織內(nèi)微循環(huán)，抑制成纖維細(xì)胞增生，從而達(dá)到治療目的。楊衛(wèi)［15］對12例患者分別采用局部封閉和涂擦療法，其中８例在皮損4周交替注射丹參注射液，每次取２~４個部位，每個部位用藥0?5~1?0ml；４例外涂丹參注射液，每日２~４次，每日總量２-６ml；結(jié)果其中５例治愈，６例有效，１例無效，總有效率達(dá)91?7%。劉謀升［16］采用復(fù)方艾葉煎（艾葉15ｇ，老松皮30ｇ，威靈仙15ｇ，紅花10ｇ）浸洗（早晚各１次，每次不少于30min），然后外擦丁艾油：艾葉30ｇ，丁香50ｇ，紅花20ｇ，冰片6ｇ,前二味水煎至1000ml后蒸餾提取揮發(fā)油300ml；紅花用70%乙醇100ml浸泡滲濾，冰片溶于乙醇液；三者按1:1:1比例混合而成。共治療56例，對減輕瘢痕增生、止癢止痛有較好療效。其中臨床治愈９例，顯效25例，有效19例，無效３例，總有效率為94?7%。張國華［17］認(rèn)為瘢痕乃氣血運行失暢所致，以烏梅50ｇ,五倍子30ｇ，蜈蚣５條，苦參30ｇ，生地黃40ｇ，麝香３ｇ組成烏倍膏，先將蜈蚣、麝香研極細(xì)粉，其余諸藥加水浸泡10ｈ后煎煮取汁500ml，加入食醋500ml濃縮收膏成糊狀，再加入蜈蚣、麝香粉攪勻備用。使用時將烏倍膏均勻地攤于多層消毒桑皮紙上，消毒患處后蓋上膏藥，每日１次，15d１個療程，２個療程后判斷療效。共治療50例，痊愈８例，顯效35例，無效７例，總有效率86%。

　　11?2 內(nèi)治法 夏世平［18］遵前人觀點主張瘢痕主要為瘀血阻滯，治以水蛭活血湯(水蛭９~10ｇ,桃仁10ｇ,紅花10ｇ，制乳香10ｇ，制沒藥10ｇ，三棱10ｇ，莪術(shù)10ｇ，炒白芍15ｇ，伸筋草15ｇ,炙穿山甲10ｇ，威靈仙10ｇ)，病在上肢加桑枝、桂枝，病在下肢加川牛膝，氣虛加黃芪、黨參，麻木加全蝎、蜈蚣。煎湯內(nèi)服，每日１劑，30劑為1個療程，一般１~２個療程，共治療31例,治愈22例，有效６例，無效３效。并強(qiáng)調(diào)水蛭為方中主藥，缺之難以獲效。

　　11?3 內(nèi)外合治 史鴻濤等［19］將瘢痕辨證分為實熱型、虛熱錯雜型、潰膿型，并擬消積排通湯（白芷、穿山甲珠、雷丸、寸東、延胡索、桃仁、紅花、檳榔片、荊芥等）內(nèi)服以消積排濁，甘芫粉（甘遂、芫花、白芷各等份）外敷治療瘢痕，并加減用藥，共治療440例，總有效率達(dá)92?72%。

　　11?4 中西醫(yī)結(jié)合治療 李衛(wèi)紅等［20］運用三七制劑合康寧克通?Ａ注射液局部注射，與單純應(yīng)用康寧克通-Ａ局部治療瘢痕疙瘩各30例對比，總有效率分別為93?33%與66?67%，兩者比較有顯著性差異。谷廷敏等［21］將維甲酸研磨溶解，加基質(zhì)適量，再依次加冰片1?5ｇ，地塞米松100mg，川芎適量，最后將基質(zhì)加至100mg后備用。將該藥物均勻涂于疤痕表面，每日２~３次，30d為1療程，共觀察62例，除１例無效外，其余均有效。胥方元等［22］用滅瘢膏作超聲耦合劑，以超聲透入法治療瘢痕增生，取得較好的療效。目前，治療瘢痕的方法很多，但是任何單一的方法都不能達(dá)到理想的療效，一般采用綜合療法。對于數(shù)目少、皮損小的瘢痕，目前多主張把皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素作為一線療法。較大瘢痕可選擇手術(shù)治療，并配合其他方法，硅凝膠、加壓療法、放射、冷凍、激光等應(yīng)酌情選用。中醫(yī)藥治療瘢痕具有療效好、費用低、副作用小、兼顧性好的優(yōu)點，必將發(fā)揮其巨大的潛力。應(yīng)以瘢痕形成機(jī)制為出發(fā)點，選取適當(dāng)?shù)乃幬锱湮椋罱K達(dá)到好的治療效果。但現(xiàn)有治療瘢痕的方藥多為零散的單方，驗方，尚未研制出有效的中成藥或拆方研究確切的藥物單體，用藥途徑單一，這些都有待于進(jìn)一步研究。

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