如何讓傷口盡快愈合

顧建文教授，解放軍306醫(yī)院

　　外科治療中了解影響傷口愈合的因素可以使患者盡快康復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)有如下因素較為關(guān)鍵

　　全身因素

　　年齡 隨著年齡增長,組織中成纖維細胞的細胞周期明顯延長,致使愈合延遲。

　　肥胖 廣泛的皮下脂肪組織易形成死腔和傷口血腫,妨礙血氧向傷口釋放,為感染提供了病灶。脂肪組織相對無血管,傷口血供不足,這也增加了感染的危險性。

　　

　　營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良可顯著延緩傷口愈合。消瘦患者近期體重喪失大于10 %將明顯增加傷口并發(fā)癥的發(fā)生。膠原代謝是機體蛋白質(zhì)代謝一部分,營養(yǎng)不良所致機體負氮平衡必然影響膠原合成,所以術(shù)后應(yīng)盡早使病人得到外源性蛋白質(zhì)。

　　維生素 維生素A 在傷口愈合的炎癥期有積極作用。它通過對溶酶體膜作用提高炎癥反應(yīng),增加進入創(chuàng)面的單核細胞、巨噬細胞及淋巴細胞等炎癥細胞,并調(diào)節(jié)膠原酶活性,有助于膠原合成成熟、上皮再生及血管形成,還可改善由手術(shù)創(chuàng)傷造成的免疫功能抑制。因此補充維生素A 可改善創(chuàng)面愈合,尤其能糾正由激素引起的愈合延遲。有人指出 ,局部用維生素A 僅能增強傷口上皮化過程,而全身用維生素A 才可影響到膠原沉著。過量維生素A 會使溶酶體膜不穩(wěn)定,增加炎癥反應(yīng)的嚴重性。維生素C 是中性粒細胞產(chǎn)生過氧化物殺滅細菌所必需的,亦有利于巨噬細胞吞噬和游走,同時它作為脯氨酸和賴氨酸羥化的輔助因子,可促進膠原合成和交聯(lián),提高傷口強度。創(chuàng)傷時常伴有維生素C 消耗增加,血漿中水平降低,對嚴重創(chuàng)傷者應(yīng)予補充大量維生素C。維生素E 的作用尚不明確。它的抗氧化特性可保護傷口免受粒細胞釋放的氧自由基損害,但大劑量時明顯地延遲愈合(維生素A 能抑制這一作用) ,故維生素E 可用于修正疤痕形成,其副作用要比激素副作用小。維生素B1有利于提高賴氨酸羥化酶活性,促進膠原肽鏈交聯(lián),增強創(chuàng)面強度。

　　

　　微量元素 鋅是人體必不可少的微量元素,特別是作為DNA 聚合酶和RNA 聚合酶的輔酶成分,與細胞分裂和蛋白質(zhì)合成都有密切關(guān)系。鋅不足時創(chuàng)傷后機體成纖維細胞增生數(shù)減少,膠原合成量降低,蛋白質(zhì)代謝不良。傷后補鋅可改善這一狀況,而且可使炎癥反應(yīng)緩和,這可能是通過維持胸腺功能和T細胞反應(yīng),提高機體免疫功能,減少炎性細胞浸潤而間接發(fā)揮作用的。鋅作為味覺素分子的組成元素之一,補鋅有助于食欲增加,營養(yǎng)狀況改善。鋅亦參與了一些與消化吸收有關(guān)酶的合成與激活,故補鋅還能增加機體對攝入營養(yǎng)素的生物利用率 。除鋅以外,銅、鐵、錳、碘等微量元素也參與了機體蛋白合成過程。因此,在病人攝食減少、微量元素攝入量不足的情況下,如不能及時為其補充適宜的微量元素制劑,往往會影響傷口愈合速度和病人康復(fù)。由于人體對微量元素的生理需要變動范圍很小,臨床應(yīng)用時必須注意其適宜的補充劑量。故創(chuàng)傷外科需重視手術(shù)前后微量元素的觀察。

　　

　　全身性疾病 糖尿病病人的高血糖抑制中性粒細胞功能,創(chuàng)面炎癥反應(yīng)弱,這直接導(dǎo)致了纖維母細胞生長和膠原合成減少。此類患者創(chuàng)面皮膚真皮乳頭層的透明質(zhì)酸也較正常減少,而膠原酶含量卻顯著增加,這一現(xiàn)象可能影響著愈合組織張力強度和膠原的聚集 。此外,糖尿病病人因血管的病理改變,使得血流灌注低下、組織缺氧,傷口感染的危險性增加。

　　尿毒癥病人傷口不易愈合,其主要機制可能在于全身性營養(yǎng)不良、傷口低血容量和傷口氧供量不足。有實驗表明,高脂血癥使傷口中成纖維細胞合成膠原功能有所降低。其原因可能是: ①成纖維細胞胞漿中的脂滴占據(jù)一定空間,且不能直接利用,影響了內(nèi)質(zhì)網(wǎng)正常功能。②當(dāng)巨噬細胞吞噬了脂質(zhì)轉(zhuǎn)變成泡沫細胞,其分泌促成纖維細胞生長因子的功能減退,間接影響了膠原合成[5 ] 。

　　藥物 抗炎藥對愈合不利,這可能是抑制了愈合過程炎癥期,但其對傷口影響呈嚴格劑量依賴性,通常劑量一般無此作用?；熕幬餃p少了骨髓中的細胞成分,使炎性細胞和血小板數(shù)量降低,相關(guān)生長因子不足,延緩了傷口正常愈合?？?/font>

　　腫瘤藥還抑制代謝,使膠原直徑減小,創(chuàng)面膠原積累減少,張力強度降低。外源性腎上腺皮質(zhì)激素妨礙傷口愈合,主要是可的松穩(wěn)定溶酶體膜,阻止蛋白水解酶及其它促炎癥反應(yīng)物質(zhì)釋放,抑制了傷口早期的炎癥反應(yīng)。這種作用以損傷后3 d 內(nèi)給藥尤著。大劑量類固醇還可抑制脯氨酸羥化酶和賴氨酸羥化酶活性,增強了膠原酶活性,并使巨噬細胞功能受抑,分泌TGF2β減少,影響傷口愈合。

　　吸煙 吸煙者其血液循環(huán)中一氧化碳含量增加,一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合降低了氧的釋放。此外,尼古丁會使周圍血管收縮,長期吸煙者可能出現(xiàn)周圍血管疾病,影響傷口愈合。

　　放射線 放射線會損傷小血管,造成閉塞性動脈內(nèi)膜炎,并直接損傷各類細胞。創(chuàng)傷早期高劑量照射能顯著延遲傷口的愈合強度增加,術(shù)后2 周后放療則已比較安全。

　　其它一些非致傷因子如社會因素、職業(yè)不穩(wěn)定以及精神情緒焦慮等,通過對神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能影響,也會影響創(chuàng)傷愈合過程。

　　局部因素

　　傷口感染導(dǎo)致的異常,主要是膠原代謝紊亂。感染區(qū)中性白細胞吞噬細菌后,釋放的蛋白酶和氧自由基可破壞組織,使膠原溶解超過沉積,引起傷口延遲愈合。感染存在時,細菌和炎癥細胞增加了氧和其它養(yǎng)料消耗,纖維母細胞代謝受損,而且感染后滲出物很多,加大了傷口局部張力。血腫可使創(chuàng)緣分開形成死腔,增加了感染機會,且血腫有一種毒性作用也會促進壞死。良好的局部血液循環(huán),既保證所需要營養(yǎng)和氧,也有利于壞死物質(zhì)吸收、運輸,控制局部感染。血供受解剖位置、切口部位、自身疾病(特別是動脈粥樣硬化) 和縫線張力等影響。Jonsson 等對33 名術(shù)后病人檢測發(fā)現(xiàn),創(chuàng)面膠原含量和創(chuàng)面強度,與創(chuàng)面組織氧張力及組織灌注呈正相關(guān)。必須指出局部給氧并不能影響創(chuàng)傷愈合,只有提高血氧分壓才有利于傷口愈合。此外,固定體位對于骨、神經(jīng)、血管、肌腱的修復(fù)很重要。鄰近關(guān)節(jié)的傷口過早活動容易加重炎癥過程中的滲出反應(yīng),加劇局部腫脹影響供血,而且新生肉芽組織非常脆弱,牽扯易致?lián)p傷出血,影響纖維母細胞分化和瘢痕組織形成。

　　促進傷口愈合的方法

　　減少影響傷口愈合的因素 某些氨基酸如羥脯氨酸、蛋氨酸、精氨酸等,在傷口愈合過程中起促進作用。精氨酸其促進創(chuàng)面愈合的機制可能是,通過調(diào)節(jié)T細胞功能而影響成纖維細胞活動。術(shù)后給予富含氨基酸食物,或直接給富含膠原的豬皮或豬蹄一類食物,是有很大裨益的。由于脂類為細胞膜及炎性介質(zhì)的基礎(chǔ),完全胃腸外營養(yǎng)病人,超過1～2 周應(yīng)考慮給予含必需不飽和脂肪酸的乳劑 。對代謝亢進、長期禁食病人還應(yīng)特別注意補充維生素和微量元素。維生素A 是術(shù)后病人應(yīng)重視的營養(yǎng)素。術(shù)后機體或多或少有一段時間處于低鋅狀態(tài),食物方面動物皮膚含鋅量都很高,以豬皮或豬蹄作為補充甘氨酸、脯氨酸的同時,也得到了多量的鋅。國外臨床外科已普遍為創(chuàng)傷及燒傷病人補充微量元素,不過實際運用中,主要要考慮病人本體營養(yǎng)狀況及病癥對營養(yǎng)素的特殊要求。

　　激光技術(shù)的運用 光譜中紅光和近紅外線對皮膚的穿透深度最大,所以臨床較多使用He2Ne 激光進行創(chuàng)面照射。He2Ne 激光照射對成纖維細胞分裂增殖無影響,但具有刺激成纖維細胞合成膠原,促使Ⅰ、Ⅲ型前膠原蛋白基因表達增強的作用。激光照射作用與照射劑量有密切關(guān)系。一般情況下,小劑量具有刺激興奮作用,大劑量則為抑制作用。實際使用時應(yīng)根據(jù)年齡、病變部位和性質(zhì)、皮膚顏色及激光波長等因素來選擇照射劑量[10 ]人們還發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷初期創(chuàng)面激光反射率較高,以后逐漸下降,而到愈合后期反射率又趨上升。這提示我們,應(yīng)按照反射率隨時間變化的情況,擬定出與之相應(yīng)的照射劑量曲線,使組織每次吸收的激光能量達到最佳治療劑量,從而加速創(chuàng)傷愈合,提高療效 。

　　基因工程的應(yīng)用 近年來基因重組技術(shù)迅速發(fā)展,大量制備體內(nèi)含量甚微的蛋白或多肽的技術(shù)已成熟。人工合成的膠原酶現(xiàn)已有多種商品化產(chǎn)品,雖然它們的作用會受局部微環(huán)境影響,但臨床應(yīng)用膠原酶后可加速清創(chuàng)和傷口愈合,減少疤痕生成,特別是對復(fù)雜燒傷和難治慢性潰瘍,用酶學(xué)清創(chuàng)有時較手術(shù)清創(chuàng)更有獨特之處。隨著基因工程技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用,已知的大部分生長因子均已有基因工程產(chǎn)品。表皮細胞生長因子( EGF) 在一些歐洲國家已批準作為眼傷口的局部治療用藥?，F(xiàn)在的主要問題是如何使用生長因子及其安全性問題。由于生長因子在體內(nèi)降解速度較快,使用時就應(yīng)考慮給藥時間、附加劑等問題。一些外用生長因子的載體和制劑如凝膠、洗液及繃帶正在研究中。至于安全性問題,現(xiàn)有的研究表明,在腫瘤發(fā)生中不停增加的生長因子或受體是重要的,但外源性暫時供給的細胞生長因子并不能達到上述發(fā)生條件。不過對這一問題的深入研究,將為生長因子藥物的廣泛使用提供安全保證。

　　生物工程材料的使用 目前在加拿大和歐洲國家對邊緣整齊的傷口使用組織粘合劑,或?qū)x擇性傷口同時使用粘合劑與生長因子越來越普遍。常用的粘合劑有纖維蛋白膠和氰丙烯酸酯 。對于大面積創(chuàng)傷和燒傷等嚴重創(chuàng)傷,應(yīng)用皮膚代用品對促進上皮再生和再上皮化有重要意義。皮膚替代材料可分為天然材料和人工材料。研究表明,自體或異體培養(yǎng)上皮皮片移植于Ⅲ度創(chuàng)面后,由于缺乏真皮基底,創(chuàng)面易趨向瘢痕化。為產(chǎn)生較理想的愈合,可提供含有膠原成分的真皮類似物移植于病人 。這類人工真皮具有生物降解性能,長期存留體內(nèi)不被排異和脫落,創(chuàng)面間質(zhì)細胞可長入人工真皮,并逐漸形成結(jié)締組織。有一種比較合乎生理的合成材料是由雙層膜構(gòu)成的,表層為硅橡膠,里層為結(jié)合了膠原肽的尼龍。里層的膠原肽可與創(chuàng)面膠原發(fā)生化學(xué)性結(jié)合,不過一旦創(chuàng)面感染則結(jié)合力減弱。此外,從蝦皮、蟹殼、龜殼中提取出的甲殼素,也能增加成纖維細胞聚集和膠原合成。創(chuàng)傷修復(fù)材料今后的發(fā)展趨勢是,開發(fā)出能釋放生長因子或刺激愈合藥物的敷料,病人自體皮膚和上皮細胞也得到最大限度的利用。

　　中醫(yī)藥的獨特作用 在中醫(yī)學(xué)中創(chuàng)傷修復(fù)內(nèi)容十分豐富,具有悠久歷史,積累了極其寶貴的臨床經(jīng)驗,形成了獨具特色的理論體系。中醫(yī)的辨證論治,提高了創(chuàng)傷修復(fù)的治愈率及功能完好率。中醫(yī)學(xué)對創(chuàng)傷修復(fù)的治療,貫徹了“內(nèi)外結(jié)合”、“動靜結(jié)合”、“筋骨并重”、“醫(yī)患合作”的原則,并強調(diào)傷即有瘀,因此活血化瘀是創(chuàng)傷修復(fù)必用之法。目前報道的相關(guān)驗方相當(dāng)多,但須進一步驗證。通過對細胞結(jié)構(gòu)觀察,發(fā)現(xiàn)外用中藥可增強創(chuàng)面局部微血管通透性,這與新生毛細血管增多,內(nèi)皮細胞變薄、皺褶增多有關(guān)。此現(xiàn)象提示外用中藥“活血化瘀”是創(chuàng)傷修復(fù)的前提“, 偎膿長肉”是創(chuàng)傷修復(fù)的進程和結(jié)果。對創(chuàng)傷合并感染者,中醫(yī)去腐生肌法有著豐富經(jīng)驗和確切療效,但隨著社會進步、國際交流發(fā)展,研制不含重金屬的中藥已成為發(fā)展趨勢,正引起廣泛重視。近十年來人們對單味藥、復(fù)方藥的體內(nèi)體外藥理,也進行了綜合評價研究。概括諸結(jié)果主要為:酸化創(chuàng)面,營養(yǎng)創(chuàng)面,免疫調(diào)節(jié),促進血液循環(huán),濕潤作用,殺菌抑菌,形成保護膜保護創(chuàng)面,以及止痛等?？傊?有關(guān)中醫(yī)學(xué)對創(chuàng)傷修復(fù)的研究仍需系統(tǒng)化,并應(yīng)遵循中醫(yī)特點,以中醫(yī)理論為指導(dǎo),開發(fā)出符合國際標準和要求的高效藥物,這可能是今后該領(lǐng)域的研究重心。

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