燒傷病人手術(shù)麻醉

燒傷在日常生活和工作中是很常見的損傷，可由熱水、火焰、電流、化學(xué)物品等引起。小面積燒傷，麻醉處理無(wú)特殊性，大面積燒傷是一種嚴(yán)重的外傷，除局部組織遭受嚴(yán)重的破壞以外，身體可能受到強(qiáng)烈的刺激，內(nèi)臟功能發(fā)生顯著的改變。嚴(yán)重?zé)齻∪嗽谡麄€(gè)治療過(guò)程中病情變化復(fù)雜，而且往往需行多次手術(shù)，如早期反復(fù)切痂植皮，后期需要整形，給麻醉帶來(lái)一定困難，因此麻醉醫(yī)生必須全面熟悉病情變化發(fā)展，熟悉手術(shù)特點(diǎn)，才能比較正確地進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備、麻醉選擇和麻醉處理，提高麻醉安全，減少麻醉意外的發(fā)生。

一、燒傷分期
1、體液滲出期：此期主要是血容量不足導(dǎo)致的組織灌注不良、缺氧、心肌功能降低和/或急性腎功能衰竭 。如有吸入性損傷，缺氧更為嚴(yán)重，甚至發(fā)生肺水腫。這一時(shí)期的治療措施著重在補(bǔ)充血容量、糾正水和電解質(zhì)紊亂、防治腎功不全、鎮(zhèn)痛和保暖等。局部處理主要是傷面清創(chuàng)，必要時(shí)氣管切開、焦痂切開減壓或筋膜切開減壓或早期壞死組織切除。此期最長(zhǎng)持續(xù)到燒傷后72小時(shí)。

2、感染期：體液回收傷面細(xì)菌可隨之進(jìn)入體內(nèi)，在身體抵抗力低的情況下可以發(fā)生敗血癥。此期不僅要控制感染，還要保護(hù)患者的體力和抗病能力，消滅創(chuàng)面。手術(shù)包括焦痂切除、自體或異體取皮移植及其他壞死組織切除，手術(shù)雖不復(fù)雜但需多次進(jìn)行，有時(shí)僅隔1－2天。

3、創(chuàng)面修復(fù)期：主要是殘余創(chuàng)面和肉芽創(chuàng)面植皮手術(shù)。創(chuàng)面感染愈輕者修復(fù)愈快。由于機(jī)體抵抗力低下，敗血癥仍將發(fā)生，因此千方百計(jì)消滅創(chuàng)面是減少感染的重要措施。
4、康復(fù)期；主要是軟化疤痕、減少色素沉著的治療及手術(shù)整形，恢復(fù)肢體功能及容貌。

二、燒傷病人的麻醉特點(diǎn)。 摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng)www.med66.com

1、靜脈通道的建立 廣泛性燒傷由于淺表靜脈損傷，常無(wú)法進(jìn)行靜脈穿刺，然而燒傷病人切痂手術(shù)失血量較大，要求在短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)充血容量，因此術(shù)前常需行靜脈切開，為保持通道暢通應(yīng)妥善固定穿刺針。大面積切痂手術(shù)創(chuàng)面暴露大，滲血多，止血困難，尚需加壓輸液，才能及時(shí)得到容量補(bǔ)充。

2、監(jiān)測(cè)困難 燒傷面積越大，病情越重，麻醉中應(yīng)該有很多監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但在大面積患者卻不能得到，甚至于血壓、脈搏都無(wú)法進(jìn)行。過(guò)去對(duì)于侵入性監(jiān)測(cè)，為了避免并發(fā)全身性感染，采取比較慎重的態(tài)度。目前由于抗菌素的應(yīng)用進(jìn)展及監(jiān)測(cè)條件與技術(shù)的改進(jìn)，有條件應(yīng)積極進(jìn)行。因此在麻醉前應(yīng)充分注意到這些特點(diǎn)，并準(zhǔn)備相應(yīng)的治療措施，保證麻醉，手術(shù)安全進(jìn)行。麻醉中常以尿量、心率改變作為判斷循環(huán)狀況的參考，一般情況下，每小時(shí)尿量> 0.5ml/kg則表示組織的血流灌注滿意，但是在麻醉中常應(yīng)用影響周圍血管阻力的藥物，應(yīng)用該類藥物時(shí)尿量每小時(shí)應(yīng)保持在1ml/kg以上。Doppler 超聲血流儀可利用動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行測(cè)壓，對(duì)測(cè)壓困難者有一定價(jià)值。一般在經(jīng)受麻醉后，心率大多數(shù)增快，而在麻醉前心率已經(jīng)較快的病人，有時(shí)反見下降。麻醉中心率加快主要原因?yàn)槁樽磔^淺或血容量不足。因此凡在麻醉中心率增快而又能排除淺麻醉的因素者，必須仔細(xì)估計(jì)和糾正血容量。

3、手術(shù)麻醉次數(shù)多，時(shí)間長(zhǎng) 嚴(yán)重?zé)齻∪说牟〕涕L(zhǎng)，在整個(gè)治療過(guò)程中需經(jīng)受多次手術(shù)和麻醉，燒傷面積越大所需手術(shù)次數(shù)越多，多次麻醉則需考慮患者的耐受性、耐藥性、變態(tài)反應(yīng)性和病人是否愿意接受多次麻醉等問題，再者除燒傷引起的直接損傷外，尚因各種并發(fā)癥而使病人體質(zhì)衰弱，代償能力下降，極易出現(xiàn)麻醉意外。一般來(lái)說(shuō)，麻醉危險(xiǎn)性和麻醉中或麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生率與麻醉時(shí)間成正比。麻醉時(shí)間越長(zhǎng)，麻醉劑的代謝和分布的改變?cè)酱?。脂溶性的麻醉劑在反?fù)靜滴后容易造成蓄積、過(guò)量，長(zhǎng)時(shí)間麻醉使體液酸化，也明顯影響藥物的代謝。所以，危重病人在麻醉前必須對(duì)手術(shù)范圍和手術(shù)時(shí)間有所估計(jì)，并充分注意麻醉選擇和麻醉藥的應(yīng)用方法，力求縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間。術(shù)中還需加強(qiáng)麻醉觀察，及時(shí)判斷病人對(duì)麻醉手術(shù)的耐受能力，盡早發(fā)現(xiàn)病情的變化趨向，以便及時(shí)采取預(yù)防和治療措施。此外，給藥時(shí)需酌情減少劑量，降低藥物濃度，特別是靜脈內(nèi)輸注藥物時(shí)必須緩慢遞增。

4、術(shù)中體位改變 大面積燒傷病人的植皮手術(shù)，多需在不同部位進(jìn)行，因此手術(shù)過(guò)程往往要改變體位。麻醉中體位的突然改變常常是導(dǎo)致麻醉并發(fā)癥的重要原因之一。雖然燒傷病人在麻醉中都以矢狀位180度轉(zhuǎn)身（仰臥位－俯臥位），對(duì)循環(huán)動(dòng)力的影響比較小，不過(guò)仍是一個(gè)不容忽視的問題，特別是對(duì)體質(zhì)極為衰弱的病例更需提高警惕，為防止體位改變?cè)斐傻牟l(fā)癥，尤其是循環(huán)系統(tǒng)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 1〕 避免深麻醉以防抑制心臟和削弱其保護(hù)性反射，使血容量盡可能接近正常。 2〕 變換體位前注意把靜脈通道、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線理順，防止脫落。變換體位的動(dòng)作應(yīng)力求迅速又要輕柔。 3〕 密切觀察病人的生命體征，翻身之前盡可能將血壓和心率維持在比較穩(wěn)定的狀態(tài)。 俯臥位時(shí)支撐物不能壓迫腹部以防影響呼吸，俯臥位更換為仰臥位時(shí)，應(yīng)觀察有無(wú)喉頭水腫及舌后墜，如果估計(jì)時(shí)間很長(zhǎng)者，尤其是通氣功能較差者應(yīng)選用氣管內(nèi)麻醉，便于術(shù)中呼吸管理，以改善通氣功能和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。

5、避免深麻醉 燒傷病人的切痂、取皮等手術(shù)，麻醉一般不需太深，也無(wú)需肌肉松弛，盡量做到清醒迅速，但這些手術(shù)的淺表刺激卻很大，鎮(zhèn)痛要求較高，絕大部分可采用自主呼吸下的靜脈全身麻醉，目的之一就是為了避免氣管內(nèi)插管的誘導(dǎo)和麻醉維持中的深麻醉要求。

6、應(yīng)用抗生素的影響
每個(gè)燒傷病人的治療過(guò)程中都需應(yīng)用許多抗生素，大部分在手術(shù)中仍需按時(shí)靜滴抗生素，麻醉者需警惕某些抗生素對(duì)神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用。凡屬氨基甙類抗生素都可抑滯乙酰膽堿脂酶釋放和穩(wěn)定終板電位，從而影響神經(jīng)肌肉接頭的正常功能，如同時(shí)應(yīng)用肌肉松弛劑，則這種抑制作用更為明顯。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，除給予輔助呼吸或控制呼吸外，尚可用鈣劑對(duì)抗。臨床上可選用Cacl0.25克靜注，有時(shí)可獲得一定的效果。

7、體溫的變化 大面積燒傷病人由于皮膚功能的喪失，體溫受環(huán)境溫度的影響較明顯。加之麻醉后血管擴(kuò)張，體溫大量散發(fā)以及術(shù)中術(shù)后輸入大量庫(kù)存血均可使體溫下降，小兒患者更加明顯。體溫過(guò)低易導(dǎo)致心率失常，所以，術(shù)中一定要注意保溫，尤其當(dāng)大量輸血時(shí)需把血液溫?zé)岵恢绿洹?

三、麻醉前準(zhǔn)備 正確的麻醉前準(zhǔn)備是減少麻醉并發(fā)癥、防止麻醉意外的重要環(huán)節(jié)，麻醉的危險(xiǎn)性和病人的生理體質(zhì)狀態(tài)的基本關(guān)系不變，因此應(yīng)積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

1、 循環(huán)系統(tǒng)： 1〕 既往病史：有無(wú)心臟疾患、高血壓、貧血及低血漿蛋白。 2〕 血壓、脈搏：這是對(duì)循環(huán)待償功能最簡(jiǎn)便的觀察。但大面積燒傷的病人因肢體腫脹不宜觀察，只要腎功能正?？梢阅蛄孔鳛橛^察指標(biāo)。 3〕 心電監(jiān)測(cè) 4〕 血容量監(jiān)測(cè)：血容量是保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的最基本、最重要的條件，臨床經(jīng)驗(yàn)證明嚴(yán)重?zé)齻樽碇兴霈F(xiàn)的并發(fā)癥絕大多數(shù)與容量不足有關(guān)。血容量不足是引起低血壓的主要原因，麻醉前應(yīng)詳細(xì)了解補(bǔ)液情況。

2、呼吸功能 嚴(yán)重?zé)齻∪说暮粑δ芏加胁煌潭鹊臏p退，從而導(dǎo)致各個(gè)階段皆可出現(xiàn)缺氧。因此術(shù)前要對(duì)呼吸功能的狀態(tài)有所了解，對(duì)麻醉的選擇和處理幫助極大。1〕傷前有無(wú)肺疾患，對(duì)傷后呼吸待償功能影響極大。此次燒傷有無(wú)合并吸入性損傷。2〕觀察呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率及節(jié)律，肺部聽診了解呼吸道的通暢程度。3〕了解呼吸機(jī)應(yīng)用的情況及呼吸參數(shù)，閱讀胸片及血?dú)鈭?bào)告。 術(shù)中針對(duì)導(dǎo)致缺氧的原因加以分析和處理。例如術(shù)前有低血容量、貧血者，術(shù)中應(yīng)盡可能多輸血和血漿；頸部或口咽部腫脹時(shí)往往影響通氣，應(yīng)根據(jù)病人情況給予吸氧、置入口、鼻咽通氣道，或行氣管插管、切開，進(jìn)行輔助或控制呼吸。合并呼吸道燒傷者，氣管內(nèi)分泌物增多，聲帶水腫、支氣管痙攣、氣管粘膜壞死脫落等可造成呼吸道梗阻，應(yīng)加強(qiáng)吸引，保證呼吸道通暢，給氧充分。 對(duì)于非吸入性損傷，頭面部顯著水腫，估計(jì)氣管插管有一定困難的病人，是否在術(shù)前作氣管切開的意見不一。有些作者因顧慮氣切后易并發(fā)肺部感染，主張力求避免切開；另一些則認(rèn)為這些病人的鼻粘膜水腫，失去了過(guò)濾、濕化等保護(hù)功能，所以氣切利多于弊。實(shí)際上正確的手術(shù)操作和護(hù)理，可以減少或避免氣切的并發(fā)癥，相反，由于氣切后減少了解剖死腔、降低氣道阻力、利于分泌物吸引，使病人的通氣功能改善，保證了氣道通暢，能量消耗降低，麻醉安全性大大提高。

3、其它臟器功能：腎功能不全或腎功能衰竭者，應(yīng)注意有無(wú)高鉀、肺水腫；肝功能不全對(duì)麻醉藥量和種類關(guān)系密切。

四、常用麻醉方法

（－)部位麻醉

1、局部浸潤(rùn)：多用于小面積取皮和植皮，病情危重者也可用作全麻的輔助。通常加腎上腺素以減少出血，但對(duì)高血壓者應(yīng)注意血壓的變化。

2、神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉：上肢手術(shù)除非存在禁忌，原則上都可采用神經(jīng)阻滯麻醉。中小面積和單純肢體燒傷的切痂植皮以及晚期整形手術(shù)，選用各種神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉，效果最確切。不過(guò)，椎管內(nèi)麻醉常因背部穿刺點(diǎn)或其附近的皮膚已經(jīng)燒傷或感染而不適用。

（二)靜脈全麻
對(duì)燒傷手術(shù)有一定優(yōu)點(diǎn)，如誘導(dǎo)平穩(wěn)、對(duì)呼吸道無(wú)刺激，方法簡(jiǎn)單，藥物選擇有較大余地。但也有缺點(diǎn)，個(gè)體差異大，都有不同程度的呼吸抑滯，特別是劑量較大、注藥過(guò)快或濃度過(guò)高時(shí)尤為明顯。 常用的靜脈麻醉藥有：

1、氯胺酮麻醉：氯胺酮是一種非巴比妥類速效靜脈麻醉藥，具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，可使動(dòng)脈壓升高，心率加快，心輸出量增加，對(duì)循環(huán)功能不全的病人很適用，但對(duì)有高血壓、冠狀血管供應(yīng)不全者應(yīng)用要謹(jǐn)慎。氯胺酮不使咽喉部保護(hù)性反射消失，因此易于保持呼吸道通暢，對(duì)呼吸抑制輕微，不增加氣道阻力，潮氣量和呼吸頻率均無(wú)明顯改變，適用于頭面部和呼吸道燒傷病人，但如劑量增加或速度過(guò)快，則有不同程度的呼吸抑制，可致呼吸停止。應(yīng)給氧或用面罩輔助呼吸，另外，氯胺酮增加呼吸道分泌物，術(shù)前應(yīng)用阿托品，手術(shù)后病人多有幻覺、譫妄，癲癇病史者可誘發(fā)癲癇發(fā)作。時(shí)間短者，2 mg/kg靜推，維持時(shí)間20-30分鐘。肌注，4-8mg/kg，鎮(zhèn)痛20-40分鐘，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可重復(fù)給藥，反復(fù)多次給藥延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。也可以靜滴，以0.1％氯胺酮維持麻醉。目前也可采用微泵控制給藥。 為克服單獨(dú)應(yīng)用的不良反應(yīng)，可復(fù)合應(yīng)用氟芬合劑、安定、咪噠唑侖、異丙酚或依托咪酯，可使氯胺酮作用時(shí)間延長(zhǎng)，副作用減輕，但應(yīng)注意呼吸抑制。

2、微泵靜注異丙酚－氯胺酮復(fù)合全麻用于燒傷病人： 異丙酚鎮(zhèn)靜及催眠作用迅速、平穩(wěn)且恢復(fù)快，體內(nèi)無(wú)蓄積，毒性小，但鎮(zhèn)痛作用較弱，劑量偏大或注射過(guò)快易抑制呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。而氯胺酮有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，還能使交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，使血壓升高、心率增快，且蘇醒期可發(fā)生躁動(dòng)和夢(mèng)幻。而異丙酚使心肌收縮力、前復(fù)荷及外周阻力都有不同程度下降，引起血壓下降、脈率減緩。兩者并用能有效地減輕或逆轉(zhuǎn)氯胺酮的心血管副作用。不利處：兩者對(duì)呼吸均有抑制作用，與注藥速度、劑量呈正相關(guān)，采用微量泵控制給藥，能保持穩(wěn)定的血藥濃度，對(duì)呼吸影響小，易于調(diào)節(jié)麻醉深度，麻醉過(guò)程平穩(wěn)。

（三)吸入麻醉：既往燒傷麻醉中吸入應(yīng)用不多，近年來(lái)由于安氟醚、異氟醚、以及七氟醚等廣泛應(yīng)用于臨床，使吸入麻醉在燒傷尤其是晚期整行麻醉中應(yīng)用越來(lái)越多。

（四)靜吸復(fù)合：采用靜脈麻醉藥誘導(dǎo)插管，然后吸入安氟醚等維持麻醉，此法是目前國(guó)內(nèi)普遍采用的麻醉方法。

五、燒傷常見手術(shù)的麻醉

1、早期清創(chuàng)：大面積燒傷后應(yīng)在休克控制后進(jìn)行，麻醉要求是鎮(zhèn)痛不加重休克。一般簡(jiǎn)單清創(chuàng)多不需麻醉，對(duì)不合作者可用度非、芬氟合劑。小兒可用氯胺酮肌注。

2、早期切痂：切痂的手術(shù)時(shí)機(jī)依燒傷程度而定。輕度或中度可在傷后立即進(jìn)行；重度需在48小時(shí)后休克控制以后，不過(guò)因休克導(dǎo)致的生理功能紊亂并未完全恢復(fù)，尤其是一次切痂面積過(guò)大，超過(guò)20％以上面積時(shí)，較易發(fā)生意外，麻醉處理應(yīng)謹(jǐn)慎。多以氯胺酮靜脈全麻、或靜吸復(fù)合全麻為主。無(wú)吸入性損傷，呼吸道通暢且為軀干者可不用氣管插管，但應(yīng)備好麻醉機(jī)、面罩、氧氣等急救設(shè)備。如病情較重、俯臥位、已行氣管切管者多控制呼吸，仍以靜脈全麻為主。

3、肉芽創(chuàng)面游離植皮術(shù)：多在燒傷后期，主要為取皮、刮除肉芽組織和游離植皮。麻醉可用氯胺酮麻醉或靜吸復(fù)合麻醉。

4、燒傷后期整形病人的麻醉：病人對(duì)疼痛較敏感，所以鎮(zhèn)痛要完善。麻醉的重點(diǎn)特別是顏面和頸部手術(shù)過(guò)程一定要保持呼吸道通暢。