創(chuàng)面修復(fù)基本知識(shí)

一，皮膚的結(jié)構(gòu) 皮膚，包括其附屬結(jié)構(gòu)如毛發(fā)、指甲、皮脂腺以及汗腺等，是人體最大的器官。在成年人，平均來(lái)說(shuō)，全身皮膚面積約有7600平方厘米，占整個(gè)體重的16%，而且約有1/3的循環(huán)血量是供應(yīng)到皮膚的（Van De Graaff, 1986）。 身體不同部位的皮膚厚度也不盡相同，從最薄的0.04mm（眼瞼部）到最厚的1.6mm（手掌及腳掌部）。 皮膚是機(jī)體與自然界之間的第一道屏障，其主要功能是保護(hù)作用，防止環(huán)境致病微生物的入侵以及自身體液的丟失。同時(shí)，皮膚也具有感覺(jué)、交換以及體溫調(diào)節(jié)等作用。然而，我們也可以通過(guò)皮膚了解個(gè)體的健康狀況、心理狀態(tài)、年齡、種族和文化背景等。因此，可以說(shuō)，皮膚是機(jī)體的一個(gè)非常重要的器官。 組織結(jié)構(gòu)上，皮膚由外至內(nèi)可以分為三層，即表皮層（Epidermis）、真皮層（Dermis）以及皮下組織（Hypodermis）。 I 表皮層(Epidermis) 表皮是皮膚的最外層，厚度約0.04mm，不含血管，其營(yíng)養(yǎng)是靠基底層細(xì)胞供給。 表皮的最外層是角質(zhì)層，這一層是皮膚發(fā)揮保護(hù)功能的重要保障,而且這一層的細(xì)胞會(huì)不斷地脫落，同時(shí)，基底層細(xì)胞不斷分裂增生，向角質(zhì)層推移，補(bǔ)充脫落的細(xì)胞，這個(gè)過(guò)程正常情況下約需28天。這一時(shí)間稱為更替時(shí)間 (Turnover time)。這一時(shí)間常常在皮膚病理狀態(tài)或者外界因素的作用下發(fā)生改變，從而導(dǎo)致皮膚疾病，如皮膚橡皮樣病變等。 上皮細(xì)胞這種分裂增殖與移行能力是創(chuàng)面愈合得以完成的重要保障。 II 真皮層(Dermis) 該層可分為乳頭狀層（Papillary layer）和網(wǎng)狀層（Reticular layer）二層。真皮層富含血管和神經(jīng)末梢、淋巴管、結(jié)締組織和膠原蛋白，是表皮的支撐結(jié)構(gòu)，同時(shí)也是表皮與皮下組織的連接結(jié)構(gòu)。厚度約0.5mm。 III 皮下組織（Hypodermis） 這是整個(gè)皮膚結(jié)構(gòu)中最厚的一層，由脂肪、結(jié)締組織和血管構(gòu)成，是皮膚及其附屬器的主要支撐和保護(hù)結(jié)構(gòu)。該層的其他功能還包括體溫調(diào)節(jié)及儲(chǔ)存脂肪。 二、創(chuàng)面的定義 創(chuàng)面是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚的正常功能受損。也稱為傷口或者創(chuàng)傷。 三、創(chuàng)面的分類 根據(jù)創(chuàng)面的愈合周期，分為急性創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面。 有關(guān)急性/慢性創(chuàng)面的定義尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為急性創(chuàng)面是指自創(chuàng)面形成的前2個(gè)星期內(nèi)的所有創(chuàng)面。之后，由于某些不利的影響因素如感染、異物等導(dǎo)致創(chuàng)面愈合過(guò)程受阻，愈合過(guò)程部分或完全停止，使創(chuàng)面愈合時(shí)間超過(guò)2個(gè)星期，這時(shí)的創(chuàng)面稱之為慢性創(chuàng)面。由此可見(jiàn)，所有慢性創(chuàng)面都是由急性創(chuàng)面發(fā)展而來(lái)。 常見(jiàn)的急性創(chuàng)面有： 手術(shù)切口(Surgical incision) 皮膚擦傷（Abrasion） 燒傷（Burns） 供皮區(qū)（Donor site） 常見(jiàn)的慢性創(chuàng)面有： 褥瘡（Pressure sores） 下肢血管性（動(dòng)脈性/靜脈性）潰瘍（Leg Ulcer） 糖尿病性足潰瘍(Diabetic foot) 其他難愈合創(chuàng)面（Hard-to-healing） 創(chuàng)面一旦形成，機(jī)體就會(huì)迅速作出反應(yīng)，啟動(dòng)愈合過(guò)程進(jìn)行修復(fù)。然而不同的創(chuàng)面具有不同的特點(diǎn)，其愈合過(guò)程也有差異，這就導(dǎo)致了創(chuàng)面愈合的不同方式。 根據(jù)創(chuàng)面損傷的深度，可將創(chuàng)面分為三種： ①I(mǎi)類創(chuàng)面 ------ 表皮性損傷 損傷僅限于累及皮膚的表皮層，表現(xiàn)為表皮剝脫。當(dāng)創(chuàng)面較小時(shí)，其愈合系通過(guò)基底細(xì)胞的分裂、增生和分化后向上移行而實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面愈合；如創(chuàng)面較大，則愈合是從創(chuàng)面周緣健存的基底細(xì)胞開(kāi)始分裂、增殖來(lái)啟動(dòng)愈合過(guò)程的。通常于傷后2-4天即可完全恢復(fù)其原有的結(jié)構(gòu)和功能。故這類創(chuàng)面的愈合也相應(yīng)地非常簡(jiǎn)單。 ②II類創(chuàng)面 ------ 真皮性損傷 損傷較深，達(dá)真皮層甚至皮下組織。 ③III類創(chuàng)面 ------ 全層性損傷 損傷深達(dá)筋膜、肌腱或肌層，常伴隨著血管、神經(jīng)甚至骨骼的斷裂。 四、創(chuàng)面愈合過(guò)程 創(chuàng)面愈合（Wound healing）是指由于致傷因子的作用造成組織缺失后，局部組織通過(guò)再生（Regeneration）、修復(fù)（Repair）、重建（Reconstruction），進(jìn)行修補(bǔ)的一系列病理生理過(guò)程。本質(zhì)上是機(jī)體對(duì)各種有害因素作用所致的組織細(xì)胞損傷的一種固有的防御性適應(yīng)性反應(yīng)。這種再生修復(fù)表現(xiàn)在喪失組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)上，也能不同程度地恢復(fù)其功能。然而，丟失的組織細(xì)胞的修復(fù)可以是原來(lái)組織細(xì)胞的“完全復(fù)原”-------稱之為“再生”（Regeneration）；也可以是由非特異性的結(jié)締組織增生來(lái)替代原有的組織細(xì)胞，形成“不完全復(fù)原” ----稱之為“修復(fù)”（Repair），不過(guò)，這兩種不同的結(jié)果，其過(guò)程卻是相同的。 創(chuàng)面愈合的基本知識(shí) 再生(Regeneration) 再生是對(duì)于喪失組織和細(xì)胞的補(bǔ)償，因此是創(chuàng)面愈合的始動(dòng)和基礎(chǔ)。正常情況下，有些組織和細(xì)胞會(huì)不斷地消耗、老化和死亡，又不斷地由同種細(xì)胞分裂增生加以補(bǔ)充，稱之為生理性再生（Physiological regeneration），如表皮的脫落與更新，又如血細(xì)胞周期性的凋亡與補(bǔ)充。其特征是再生后的細(xì)胞完全保持了原有的結(jié)構(gòu)與功能，故稱之為完全性再生（Complete regeneration）。而損傷所致的組織細(xì)胞丟失后的再生，稱之為病理性再生（Pathological regeneration）或修復(fù)性再生。當(dāng)創(chuàng)面淺表、組織細(xì)胞丟失輕微，則可由同種組織細(xì)胞分裂增生來(lái)補(bǔ)充，使之具有同樣的結(jié)構(gòu)和功能，形成完全性病理性再生；見(jiàn)于表皮基底膜完整的創(chuàng)面如皮膚擦傷以及I度燒傷等。但當(dāng)組織細(xì)胞缺失較多時(shí)，則機(jī)體修復(fù)時(shí)常由另一種替代組織 ------ 結(jié)締組織來(lái)填補(bǔ)，使之失去原有組織的結(jié)構(gòu)和功能，形成不完全性病理性再生。臨床上絕大多數(shù)是這種類型的再生。 創(chuàng)面愈合的過(guò)程 創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)是炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及修復(fù)細(xì)胞如成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞等的一系列生物學(xué)活動(dòng)，同時(shí)，細(xì)胞基質(zhì)也參與其中。 愈合過(guò)程之一凝血期 從創(chuàng)面形成的一瞬間開(kāi)始，機(jī)體首先出現(xiàn)的反應(yīng)是自身的止血過(guò)程。這一過(guò)程包括一些非常復(fù)雜的生物學(xué)反應(yīng)： 先是創(chuàng)面周?chē)男⊙?、毛?xì)血管等反應(yīng)性收縮使局部血流量減少，即之而來(lái)的是暴露的膠原纖維吸引血小板聚集形成血凝塊； 隨后血小板釋放血管活性物質(zhì)如5-羥色胺及前列腺素等，使血管進(jìn)一步收縮，血流減慢，同時(shí)釋放的磷脂和ADP將吸引更多的血小板聚集。 最后，內(nèi)源性及外源性凝血過(guò)程也將被啟動(dòng)。凝血過(guò)程結(jié)束后，機(jī)體即開(kāi)始進(jìn)行創(chuàng)面的愈合。 愈合過(guò)程之二炎癥期（Inflammation phase） 這一時(shí)期自創(chuàng)面形成開(kāi)始的前2-3天。 由于局部血管的收縮，導(dǎo)致局部組織缺血，引起組織胺（Histamine）和其他血管活性物質(zhì)的釋放，使創(chuàng)面局部的血管擴(kuò)張；同時(shí)，因壞死組織，以及可能的致病微生物的存在，引發(fā)機(jī)體的防御反應(yīng)（炎癥反應(yīng)）：免疫細(xì)胞如粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向創(chuàng)面移動(dòng)和集中。一方面，粒細(xì)胞防止或吞噬入侵的細(xì)菌，另一方面，巨噬細(xì)胞吞噬消化壞死的組織細(xì)胞碎片，同時(shí)，組織細(xì)胞破壞后釋放出來(lái)的自身蛋白溶酶也可以消化溶解壞死的組織細(xì)胞碎片，使創(chuàng)面清潔，以便啟動(dòng)組織的修復(fù)過(guò)程。 巨噬細(xì)胞除吞噬消化組織細(xì)胞碎片外，同時(shí)也是刺激成纖維細(xì)胞增殖分化，合成膠原蛋白的關(guān)鍵因素。這一過(guò)程也被稱為清創(chuàng)階段（Debridement phase）。同時(shí)，創(chuàng)面會(huì)反應(yīng)性地出現(xiàn)收縮，以期減少創(chuàng)面面積。臨床上因這一時(shí)期的創(chuàng)面大多被黑色的壞死組織所覆蓋，因此也被稱為黑色期。而當(dāng)這一層壞死組織被清除后，創(chuàng)面仍會(huì)被一層薄薄的腐爛失活組織所覆蓋，使創(chuàng)面外觀呈黃色，因此臨床上分期時(shí)常將此時(shí)的創(chuàng)面稱為黃色期。 愈合過(guò)程之三修復(fù)期（Reconstruction phase） 這一時(shí)期又可以分為2個(gè)階段：上皮再生（Epithelialisation）和肉芽組織形成（Granulation）。也稱之為增生期（Proliferation）。 這一時(shí)期約從創(chuàng)面形成后的2-24天。 上皮細(xì)胞再生 創(chuàng)面修復(fù)首先是創(chuàng)面周緣健存的基底細(xì)胞開(kāi)始增生，并向中心部位移行。與此同時(shí)，基底細(xì)胞的增殖刺激創(chuàng)面基底部毛細(xì)血管和結(jié)締組織的反應(yīng)性增生。 當(dāng)創(chuàng)面被新生的上皮細(xì)胞覆蓋后，創(chuàng)面外觀呈粉紅色，故而又稱此時(shí)的創(chuàng)面為粉紅色期。 肉芽組織形成 隨后，基底細(xì)胞的增生刺激肉芽組織的生長(zhǎng)。同時(shí)，巨噬細(xì)胞釋放的生長(zhǎng)因子如血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF），β轉(zhuǎn)型生長(zhǎng)因子（β-TGF）和α轉(zhuǎn)型生長(zhǎng)因子（α-TGF）等，加速肉芽組織的形成。 肉芽組織的形成有著重要的生物學(xué)意義，主要表現(xiàn)在： （1）填補(bǔ)組織的缺損 （2）保護(hù)創(chuàng)面，防止細(xì)菌感染，減少出血 （3）機(jī)化血塊和壞死組織及其他異物 由于新生健康的肉芽組織外觀呈鮮紅色，因此，臨床上又將此時(shí)的創(chuàng)面稱之為紅色期。 隨著肉牙組織的不斷形成，創(chuàng)面組織的缺失被填充，上皮細(xì)胞便從創(chuàng)面周緣向中心移行，最終使得創(chuàng)面得以完全被再生的上皮細(xì)胞覆蓋。 創(chuàng)面愈合過(guò)程之成熟期（Maturation phase） 然而，當(dāng)創(chuàng)面被再生的上皮細(xì)胞完全覆蓋后，創(chuàng)面的愈合過(guò)程并沒(méi)有完全結(jié)束。這就是創(chuàng)面的成熟期。因?yàn)樾律娜庋拷M織和上皮細(xì)胞還需要進(jìn)一步分裂分化、轉(zhuǎn)型，使其力量增強(qiáng)，才最后使創(chuàng)面得以完全愈合。 這一過(guò)程主要表現(xiàn)在以下2個(gè)方面： （1）新形成的上皮細(xì)胞不斷分裂，使表皮層增厚 （2）肉芽組織內(nèi)部轉(zhuǎn)型：形成的膠原纖維排列發(fā)生改變，使新生的結(jié)締組織力量增加；同時(shí)，毛細(xì)血管數(shù)目減少，使創(chuàng)面局部顏色減退，接近于正常色。 （3）這一過(guò)程需要的時(shí)間很長(zhǎng)，常常超過(guò)1年。在創(chuàng)面愈合未完成成熟以前，創(chuàng)面仍然容易被再次損傷，由于表面上創(chuàng)面已經(jīng)完全愈合，因此這一時(shí)期經(jīng)常被患者和醫(yī)務(wù)人員忽視。這就是為什么臨床上，慢性創(chuàng)面常常發(fā)生在同一部位的原因。 五、創(chuàng)面濕性治療理論 創(chuàng)面的濕度對(duì)創(chuàng)面的愈合過(guò)程有非常明顯的影響。這一點(diǎn)不僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證，而且在幾十年的臨床護(hù)理實(shí)踐中也得到了肯定。其機(jī)制是多方面的： 有利于壞死組織的溶解 清除壞死組織是創(chuàng)面愈合的第一步。濕性環(huán)境下，壞死組織能被滲出液水合而釋放出組織細(xì)胞自身的纖維蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，這些蛋白溶解酶能水解壞死組織，有利于吸收而達(dá)到清創(chuàng)效果，而且更為重要的是，在下肢靜脈潰瘍時(shí)，小血管周?chē)Ｐ纬衫w維鞘，阻礙血液與組織間的營(yíng)養(yǎng)成分交換，而纖維蛋白溶酶則可以溶解該纖維鞘，使血液與組織間的營(yíng)養(yǎng)交換恢復(fù)正常。另外，蛋白降解產(chǎn)物FDP也是免疫細(xì)胞的趨化因子，能吸引免疫細(xì)胞向創(chuàng)面移動(dòng)，加速清創(chuàng)過(guò)程。 維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài) 由于濕性環(huán)境常常是在閉合性敷料下面形成，而在這種閉合性敷料下面，創(chuàng)面局部的微環(huán)境常形成低氧張力。研究證明，相對(duì)低氧環(huán)境下，成纖維 細(xì)胞生長(zhǎng)速度最快，并刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長(zhǎng)因子。使血管形成加速，從而加速肉芽組織的形成，使創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短。 有利于細(xì)胞增殖分化和移行 細(xì)胞增殖分化以及酶活性的發(fā)揮都需要水作為介質(zhì)，因此，濕潤(rùn)的環(huán)境下能保持細(xì)胞和酶的活性，這些將有助于創(chuàng)面的愈合；同時(shí)，細(xì)胞在濕潤(rùn)環(huán)境下更能快速移行。 保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放 創(chuàng)面滲出液里含有多種生長(zhǎng)因子如PDGF、β-TGF等，這些生長(zhǎng)因子對(duì)創(chuàng)面愈合過(guò)程起著重要的調(diào)節(jié)作用。其不僅能刺激成纖維細(xì)胞增生，而且也 是巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的化學(xué)趨化劑。 降低感染的機(jī)會(huì) 如前所述，濕性環(huán)境是在閉合性敷料下建立起來(lái)的。由于閉合性敷料所固有的特點(diǎn)，其對(duì)外界環(huán)境的微生物具有阻隔作用，因此，臨床應(yīng)用表明：在這種狀況下，創(chuàng)面感染率只有2.6%，相對(duì)于傳統(tǒng)的創(chuàng)面處理方法（干性），其感染機(jī)會(huì)大為減少（7.1%）。 不會(huì)形成干痂,避免敷料更換時(shí)再次機(jī)械性損傷創(chuàng)面 由于保持了濕潤(rùn)，從而避免了創(chuàng)面滲出物的過(guò)度蒸發(fā)而形成干痂，因此在更換敷料時(shí)不會(huì)產(chǎn)生再次性機(jī)械性損傷，有利于創(chuàng)面的愈合。同時(shí)，由于濕潤(rùn)的環(huán)境，使創(chuàng)面的神經(jīng)末梢不會(huì)直接暴露在空氣中而感覺(jué)疼痛，因此會(huì)使患者的心情輕松，從而間接地促進(jìn)創(chuàng)面愈合.

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