燒傷創(chuàng)面用藥

燒傷創(chuàng)面的局部用藥治療同燒傷的全身治療同樣重要，及時合理的創(chuàng)面處理，直接影響著機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和病情的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。因此在整個燒傷治療過程中，創(chuàng)面處理是極其重要的一個環(huán)節(jié)，其目的是在盡可能短的時間內(nèi)閉合創(chuàng)面，完成再上皮化。 創(chuàng)面處理是燒傷治療的核心，它貫穿燒傷治療的始終。而外用藥的使用是燒傷創(chuàng)面處理中不可或缺的一個重要組成部分，其目的在于調(diào)控創(chuàng)面愈合進(jìn)程。燒傷外用藥使用得好，全身并發(fā)癥少，創(chuàng)面愈合快，瘢痕輕；反之，全身并發(fā)癥多，創(chuàng)面愈合慢，瘢痕重。因此，了解燒傷創(chuàng)面的自然轉(zhuǎn)歸，掌握外用藥使用原則，正確選取和使用外用藥，是燒傷專科醫(yī)生的必修課程。 一 、燒傷創(chuàng)面達(dá)到愈合一般需要經(jīng)歷三個相互重疊的階段 　　任何類型的創(chuàng)面，其愈合過程一般需經(jīng)歷以下階段：滲出（或炎癥反應(yīng)）階段、增殖階段和再生階段。臨床上將之簡稱為清潔、肉芽形成和上皮化。 1．滲出階段（或炎癥反應(yīng)）：此階段以血管擴(kuò)張和通透性增加所致的組織水腫和體液外滲以及炎癥細(xì)胞參與的局部炎癥反應(yīng)為特征。其作用在于自我清潔創(chuàng)面，包括對毒素的稀釋、中和，對污染細(xì)菌、變性及壞死組織的清除等。 2．增殖階段：此階段以修復(fù)細(xì)胞增殖為特征，大量新生血管和成纖維細(xì)胞及其合成的基質(zhì)形成肉芽組織充填缺損部位。 3．再生階段：此階段因創(chuàng)面收縮和上皮化而完成創(chuàng)面愈合過程。 　　上述三個階段是機(jī)體應(yīng)對傷害時多種組織細(xì)胞和眾多細(xì)胞因子參與的自我修復(fù)過程。各階段的持續(xù)時間和反應(yīng)強(qiáng)弱往往因創(chuàng)面類型和大小不同而有較大差異。即使同為燒傷創(chuàng)面，不同深度創(chuàng)面的愈合過程也大相徑庭。 　　Ⅰ度燒傷因僅傷及部分表皮層，愈合過程僅涉及滲出和上皮再生，常于 3 ～ 5 天脫屑愈合，不遺留瘢痕；淺Ⅱ度燒傷雖傷及部分真皮乳頭層，但因真皮損傷極其輕微，加之皮膚附件及部分生發(fā)層健在，故愈合過程也不經(jīng)過肉芽形成和創(chuàng)面收縮，愈合過程一般需要 1 ～ 2 周，愈合后亦不遺留瘢痕。深Ⅱ度燒傷深及真皮乳頭層以下，且由于生發(fā)層全層破壞，上皮再生有賴于殘存的皮膚附件，故愈合過程經(jīng)歷全部三個階段。愈合時間長達(dá) 3 ～ 4周，且愈合后遺留瘢痕。Ⅲ度燒傷損傷全層皮膚，除表皮、真皮及皮膚附件全部毀損外，愈合過程經(jīng)歷全部三個階段。由于皮膚及其附件全部被毀損，創(chuàng)面范圍內(nèi)已無上皮再生的來源，上皮化有賴于周圍健康皮膚，故愈合時間與創(chuàng)面大小成正比，面積較大時需要手術(shù)植皮才能完成。 IV 度深及肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等，愈合過程雖也經(jīng)歷三個階段，但手術(shù)干預(yù)往往是創(chuàng)面修復(fù)的唯一途徑和影響因素。 二、創(chuàng)面處理常用的藥物 （一）防治感染藥物 1．促進(jìn)結(jié)痂的藥物： 2．抗菌藥物：這類藥物多通過殺滅細(xì)菌，保證自然愈合過程不受干擾。根據(jù)其來源和藥物性質(zhì)不同，大致可分為三類 ⑴中草藥制劑 ⑵化學(xué)制劑 銀制劑如磺胺嘧啶銀、硝酸銀、氟哌酸銀等 ⑶消毒清洗溶液，如 75% 酒精、 2% 碘酒、 0.5% 碘伏、 0.1% 新潔爾滅等 ⑷抗生素制劑 抗生素如氯霉素、慶大霉素、桿菌肽、多粘菌素 A 等 （二）促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物 　　這類藥物通過提供創(chuàng)面再生環(huán)境，縮短創(chuàng)面愈合各環(huán)節(jié)所需時間而達(dá)到加速創(chuàng)面愈合的目的。 1． 提供再生環(huán)境的藥物 　　目前使用的主要為保持創(chuàng)面濕潤的油膏類制劑和涂（噴）膜類制劑。如油膏類制劑和涂（噴）膜制劑 2．促進(jìn)脫痂的藥物珍石燒傷膏 ⑴中藥制劑：主要為具有去腐生肌的中草藥，如珍石燒傷膏 ⑵酶類制劑：為一些蛋白酶，有胰蛋白酶、鏈激酶和膠原酶等。 I度創(chuàng)面使用具有鎮(zhèn)痛作用藥物即可，一般以油膏類藥物為主。淺II度創(chuàng)面主要使用防治感染藥物，暴露創(chuàng)面一般使用涂膜劑，也可噴涂 0.5% 碘伏、PVP碘等；包扎創(chuàng)面可選用 75% 酒精、 0.5% 碘伏、 PVP 碘、抗生素藥液等。深I(lǐng)I度創(chuàng)面早期用藥也以防治感染為主要目的，采用暴露療法時常用SD-Ag糊，或噴涂碘伏、 PVP 碘等，也可使用促進(jìn)結(jié)痂藥物；采用包扎療法時則與淺 II 度創(chuàng)面所用藥物基本相同。深I(lǐng)I度創(chuàng)面溶痂期換用促進(jìn)脫痂藥物，如膠原酶，銀鋅霜等，壞死組織基本脫盡時加用細(xì)胞生長因子，如表皮生長因子或成纖維細(xì)胞生長因子。III度、IV度創(chuàng)面一般使用2%碘酒預(yù)防感染，促進(jìn)和保持焦痂干燥，也可使用促進(jìn)結(jié)痂的中藥制劑；溶痂時的用藥與深I(lǐng)I度創(chuàng)面基本相同。 敷料與人工皮膚 一、敷料： 1．常規(guī)敷料： 由天然植物纖維或動物毛類物質(zhì)構(gòu)成，如紗布、棉墊、羊毛、各類油紗布等，其中可加入各種抗菌藥物、中藥、鋅劑等。近來又研制出多種不粘紗布、新型大網(wǎng)眼紗布等，這類敷料均須在一定時間內(nèi)更換。常用的油紗布為凡士林紗布，它可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫?，常加重感染? 2．磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料(Urgotul SSD) SSD為磺胺嘧啶銀、水膠顆粒和凡士林相結(jié)合，均勻覆蓋在聚酯網(wǎng)上，具有廣譜，持續(xù)抗菌作用，還具有不粘傷口，更換無痛、無出血，加速傷口愈合，緩解傷口疼痛等優(yōu)點(diǎn)。 3．納米銀敷料 納米銀醫(yī)用抗菌敷料（商品名：愛可欣敷料）是將納米銀附著于醫(yī)用紗布或無紡布的新型抗菌敷料，與傷口接觸后，迅速并持久地釋放納米銀粒子，快速有效地殺滅侵入傷口的細(xì)菌、真菌及其他病原體，使感染得到控制，并促進(jìn)傷口早日愈合。銀粒子持續(xù)釋放，抗菌效果持久。 其特點(diǎn)為無毒、無刺激、無致敏性、廣譜抗菌、遇水殺菌力更強(qiáng)，同時具有消炎、止痛、促進(jìn)傷口愈合等作用。能有效防治感染，使傷口愈合時間顯著縮短。分非粘型和自粘型，非粘型主要用于各類感染性傷口；自粘型主要用于各類手術(shù)切口。使用方法為將敷料（或其抗菌區(qū)）覆蓋于創(chuàng)面上，根據(jù)滲出物的量和傷口條件更換敷料，可每日更換或數(shù)日更換一次，直至傷口愈合。 4．碳纖維敷料 碳纖維敷料是一種新型的醫(yī)用敷料，具有超強(qiáng)的吸附力,吸水性強(qiáng),能吸附創(chuàng)口感染微粒,對受損組織起作用的是活性碳纖維。當(dāng)敷料接觸創(chuàng)面時，能迅速有效地吸附傷口分泌物（包括血液、細(xì)菌、死亡細(xì)胞或其它異物），破壞致病微生物生長繁殖的環(huán)境，阻止致病微生物在傷口定植，使創(chuàng)面在與外部隔離的狀態(tài)下干燥收斂，達(dá)到加速創(chuàng)面愈合的效果。對于燒燙傷部位具有吸附性強(qiáng)，引流性良好，使創(chuàng)面干潔，避免局部形成積液；良好屏障作用，減少細(xì)菌在創(chuàng)面上的繁殖和入侵，防止創(chuàng)面感染；減少滲出，減輕血漿成份丟失；消腫、收斂、止血、止痛，促進(jìn)組織修復(fù)再生；敷料不粘創(chuàng)面，減少在換藥過程中對新生上皮的損傷，也減輕了對創(chuàng)面的疼痛刺激；其對Ⅰ、Ⅱ度燒傷創(chuàng)面有促進(jìn)愈合的作用。其適應(yīng)范圍廣,新鮮創(chuàng)面、殘余創(chuàng)面和感染創(chuàng)面均可應(yīng)用。但是碳纖維敷科的黏附性強(qiáng),不易自行脫落,換藥時需要濕敷。 5．水凝膠敷料 水凝膠是一種含有大量水分的親水性的網(wǎng)狀高分子溶脹體，具有良好的吸水性（從自身干重的10%到幾千倍的吸水量），表面光滑，生物相容性好。水凝膠敷料能與不平整的創(chuàng)面緊密貼合但不粘連，減少細(xì)菌滋生的機(jī)會。 可以形成水凝膠的天然高分子主要有：膠原和明膠；透明質(zhì)酸及其鹽；纖維蛋白；藻酸鹽；殼聚糖等。天然高分子水凝膠具有良好的生物相容性及生物功能性。在創(chuàng)面的愈合中起到重要作用。主要缺點(diǎn)是力學(xué)性能差，各批產(chǎn)品的均一性不好，所以一般不單獨(dú)使用。合成高分子水凝膠，通常用水溶性乙烯單體。合成高分子水凝膠沒有免疫原性，易于制備，材料組成穩(wěn)定，價格便宜。 半閉合性水凝膠敷料（Omiderm）：外層聚氨酯薄膜，通過水蒸氣量高達(dá)5040g/(m2*24h) ,不能控制創(chuàng)面水分丟失。內(nèi)層為親水性丙烯酰胺凝膠，干燥狀態(tài)下無彈性，放置在濕的創(chuàng)面上，幾秒鐘內(nèi)即吸收水分變得柔軟而有彈性，粘附性好，活動時不脫落，不妨礙物理治療，應(yīng)用方便，易去除。 閉合性水凝膠敷料（Duoderm）：外層聚氨酯泡沫，不透水蒸汽，透氧量僅20cm3/(m2*24h)。內(nèi)層為親水性顆粒和疏水性聚合物，親水性顆粒為疏水性聚合物包圍。疏水性聚合物產(chǎn)生干粘性，故應(yīng)用時敷料需超過創(chuàng)緣2cm才能獲得滿意的粘附效果，干粘性隨著水分增加而降低。親水性顆粒吸收水分膨脹而形成一柔軟、潮濕、類似凝膠的半固體物質(zhì)，在傷口基部形成的這一潮濕的半固體凝膠物為傷口愈合提供一個潮濕環(huán)境。親水性顆粒吸收滲液后形成微酸性環(huán)境，pH為6.1±0.5。外層幾乎不透氧，乏氧的創(chuàng)面環(huán)境能促進(jìn)血管新生。 6．生物敷料： （1）異種皮膚：同種異體皮膚的來源通常受到較多因素的限制，近年來有采用雞皮，羊皮，豬皮等來代替的嘗試，從臨床效果來看，豬皮效果較好。 豬皮從組織結(jié)構(gòu)上較接近人的皮膚，尤其是小豬皮膚質(zhì)地柔軟，制備成大張中厚皮后與尸體皮的彈性很接近。與尸體皮相比較，存活時間短，因此在用作開洞嵌皮時，洞距不要超過0.5cm，這樣在自體皮融合前，不會因豬皮被排斥后露出過多的創(chuàng)面。有將豬皮進(jìn)行輻照處理，即將處理過的豬皮用鈷60照射，使豬皮達(dá)到基本無菌、降低了排斥反應(yīng)，有效防止水、蛋白質(zhì)丟失，避免破壞豬皮的原有結(jié)構(gòu)。 （2）人造皮：自1958年以來，我國相繼有幾個單位嘗試制造了人造皮膚。制作原料，有的為高分子聚合物，有的則用豬皮。如甲殼胺薄膜，從蝦殼中提取甲殼胺作為基質(zhì)，制成的864-人工皮，具有生物膜半透性，有加速創(chuàng)面愈合的作用，可以用來暫時的封閉創(chuàng)面。切痂后的創(chuàng)面，在人造皮下尚可先植自體小皮片，間距不超過0.5cm，有的病例可以擴(kuò)散融合，不遺留創(chuàng)面。目前正通過臨床與實(shí)驗(yàn)研究，繼續(xù)改進(jìn)人造皮的性能，包括提高其粘附性、可塑性和清除創(chuàng)面細(xì)菌的能力。人造皮的儲存，運(yùn)輸極為簡便，不用冷藏，不受時間限制，將為平時，戰(zhàn)時提供較廣闊的皮膚代用品。蘇州大學(xué)和上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院聯(lián)合研制的絲蛋白人工皮膚以多孔絲素膜為“真皮”層（內(nèi)層），表面接枝絲素蛋白的聚氨酯膜為“表皮”層（外層）?！罢嫫ぁ睂佣嗫捉z素膜能引導(dǎo)新生血管長入，誘導(dǎo)真皮組織的再生，在真皮再生過程中多孔絲素膜逐步被降解，是真皮再生的支架和真皮的永久性替代物；“表皮”層為真皮的再生營造良好的環(huán)境。待真皮再生完成后揭去“表皮”層，只需在新生真皮表面移植自體刃厚皮,即可達(dá)到深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)的目的。用蠶絲絲素蛋白制成的“真皮”層能保證再生后真皮的形態(tài)和功能良好，避免產(chǎn)生疤痕；由于絲蛋白人工皮膚具有“表皮”層，所以可在“真皮”層充分血管化后移植自體刃厚皮,保證表皮成活。 （3）羊膜：羊膜為一種生物性薄膜。將羊膜覆蓋創(chuàng)面后，暴露1-2小時，即形成干燥痂膜，在一定程度上，可隔絕創(chuàng)面與外界的接觸，保持創(chuàng)面干燥，并能減少因冷熱或機(jī)械性刺激所產(chǎn)生的疼痛。胎膜分羊膜、絨毛膜與蛻膜三層。其中任何一層都能起到生物保護(hù)膜的作用。但一般均采用羊膜，引其含纖維蛋白多，彈性強(qiáng)，透明且附著蛋白少。羊膜覆蓋于創(chuàng)面后應(yīng)以暴露為佳，并應(yīng)避免受壓。包扎或受壓后羊膜極易溶解。羊膜下化膿時，可將其揭去，換用其他方法處理。待感染控制后，可再使用羊膜。制備時，應(yīng)取母體無特殊疾病，且羊水澄清的胎膜。在無菌條件下，將胎膜的蛻膜、絨毛膜用紗布推去或用鑷子、血管鉗剝?nèi)?，即可獲得羊膜層。一般浸于青霉素等滲鹽水中（500ml等滲鹽水加20萬-40萬U青霉素），在0-4℃下保存。易有用75% 酒精保存者。有的將羊膜晾干制成干羊膜，使用前浸入溫?zé)岬葷B鹽水中使其變軟。應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出，羊膜并不能代替異體皮，不能在創(chuàng)面存活。一般僅用于淺Ⅱ度燒傷的早期創(chuàng)面。在面積較大的深度燒傷時，還應(yīng)及時植皮以覆蓋創(chuàng)面。 其他生物膜中已被采用的有：①、經(jīng)保藏的牛腹膜：多用于早期燒傷創(chuàng)面，認(rèn)為可以減少血漿的喪失。②、蛋膜：即在無菌條件下將蛋膜剝下后敷貼與創(chuàng)面上。蛋膜具有羊膜的優(yōu)點(diǎn)，且較不易脫落，維持時間較長，但蛋膜供應(yīng)有限，用于大面積燒傷有困難。③、同種腹膜：如手術(shù)中取得的疝囊，鞘膜囊等，但來源有限，難以在大面積燒傷應(yīng)用。④、纖維蛋白膜：是由人血漿或動物血漿制成，敷貼于創(chuàng)面后，具有鎮(zhèn)痛及保護(hù)的作用。但人血漿來源困難，牛、豬血漿所制纖維蛋白膜可能發(fā)生過敏反應(yīng)。這些生物膜均用于淺Ⅱ度燒傷的創(chuàng)面，它們都不能代替異體皮。 二、人工皮膚： 1．人工表皮 通過胰蛋白酶分解自體皮膚得到基底細(xì)胞懸浮液,以加有各種營養(yǎng)物質(zhì)及生長因子的培養(yǎng)基,經(jīng)過培養(yǎng),得到平鋪生長的表皮細(xì)胞膜，最終得到可供移植的表皮。將這種培養(yǎng)的表皮細(xì)胞膜片應(yīng)用于臨床,可封閉大面積燒傷患者切痂后的創(chuàng)面。使用這個技術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是,它能提供大量可供移植的表皮膜或細(xì)胞,作用于病人受區(qū)時能迅速恢復(fù)皮膚的屏障功能,因而提高了病人的生存機(jī)會。利用此技術(shù)獲得大量自體細(xì)胞要求病人正常的皮膚組織和2～3周時間。在這個過程中仍然需要暫時皮膚代用品來覆蓋創(chuàng)面。無法完全滿足大面積燒傷病人早期切削痂植皮的需要。這種單純表皮移植由于缺乏真皮組織的支持存在著諸多不足,如成活率低,抗感染能力差,愈合后上皮組織柔韌性、彈性和機(jī)械性比較差，后期往往形成不同程度的瘢痕增生和攣縮畸形。在關(guān)節(jié)等功能部位更易造成功能的障礙,影響患者的生活質(zhì)量。另外，許多生物性材料如膠原、硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸、甲殼素和相似的纖維網(wǎng)都被用于制作合成膜。這種半透性膜敷料當(dāng)應(yīng)用到干凈傷口或供區(qū)時, 能有效控制疼痛, 防止細(xì)菌入侵, 同時還有防止水分蒸發(fā)的特性, 這對清潔淺Ⅱ0 創(chuàng)面和供區(qū)有較好的作用。但也僅能臨時覆蓋創(chuàng)面，為進(jìn)一步治療贏得時間，而且同樣缺乏真皮成分支持。 2．人工真皮： 目前初步應(yīng)用于臨床的真皮包括液氮保存的異體真皮、甘油保存的異體真皮, 均證明真皮在創(chuàng)面修復(fù)的治療中有減輕瘢痕，改善功能的作用。真皮內(nèi)附件上皮細(xì)胞和真皮中的成纖維細(xì)胞具有II型組織抗原，是導(dǎo)致真皮成分移植后排斥反應(yīng)的主要原因。近些年，國內(nèi)進(jìn)行了脫細(xì)胞真皮支架的研究，在降低真皮抗原性的同時保留其支架結(jié)構(gòu)進(jìn)行皮膚的重建，并取得了重大突破。用理化方法脫除異體表皮和真皮中所有細(xì)胞成份,保留細(xì)胞外基質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu),并完整保留位于表皮層和真皮層之間的基底膜。由于除去了表皮和真皮中可引發(fā)被宿主識別的外來細(xì)胞成份從而去除了抗原性。脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)的存在為受體成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞重新定植和血管新生提供了良好的誘導(dǎo)支架,在脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)中重新定居的成纖維細(xì)胞保持產(chǎn)生成熟基質(zhì)的能力。另外,基底膜的存在非常有利于表皮細(xì)胞的生長、增殖與分化。同時不可忽視的是,由于異體皮來源有限,有傳染疾病的危險, 使其廣泛應(yīng)用受到較大限制。因此許多學(xué)者嘗試進(jìn)行選擇性的去除異種真皮中的細(xì)胞成分，降低甚至消除其抗原性，同時保留真皮正常的支架結(jié)構(gòu)的研究。 異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)制備的關(guān)鍵是去除細(xì)胞成分，并保留其膠原結(jié)構(gòu)的完整性。從而在去除其免疫源性的同時保留其接近異體皮膚的生物學(xué)性質(zhì)。目前脫細(xì)胞真皮包括：反復(fù)凍融配合超聲振蕩洗滌脫細(xì)胞真皮，經(jīng)過滲透溶液處理后，配合PBS孵育和震蕩處理的脫細(xì)胞真皮，利用各種消化酶處理的脫細(xì)胞真皮，去污劑法制備得脫細(xì)胞真皮。去除細(xì)胞成分的真皮支架覆蓋創(chuàng)面后，可調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)促進(jìn)宿主細(xì)胞的長入，為成纖維細(xì)胞提供良好具有正常纖維結(jié)構(gòu)的支架，使其能夠生成形態(tài)、結(jié)構(gòu)、排列正常的膠原纖維，避免瘢痕的形成和攣縮，且異種皮來源不受限制。因此異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)作為一種皮膚替代物應(yīng)用到大面積燒傷創(chuàng)面的覆蓋，具有一定的前景。

慧兒

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