手術(shù)聯(lián)合術(shù)中曲安奈德沖洗及淺層 X 線(xiàn)治療瘢痕疙瘩的臨床觀(guān)察

作者：李莉  苑辰  朱珊  張曉峰  閆言
作者單位:中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院皮膚科
通信作者:閆言
E-mail:yanyan@ psh.pumc.edu.cn。

【摘要】 目的 觀(guān)察手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)中曲安奈德沖洗及淺層 X 線(xiàn)治療瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)。 方法 對(duì) 11 例瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)病例和 6 例初治病例(23 個(gè))瘢痕疙瘩進(jìn)行手術(shù)切除,術(shù)中曲安奈德沖洗,術(shù)后行淺層 X 線(xiàn)局部照射。 所有患者隨訪(fǎng) 4~ 15 個(gè)月,平均隨訪(fǎng) 8. 8 個(gè)月,觀(guān)察治療后瘢痕復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)。 結(jié)果 瘢痕疙瘩的總復(fù)發(fā)率 11. 8%(2 / 17),皮損復(fù)發(fā)率為 13. 0%(3 / 23)。 最常見(jiàn)不良反應(yīng)為色素沉著,未見(jiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)中曲安奈德沖洗及淺層 X 線(xiàn)放療可有效降低瘢痕疙瘩復(fù)發(fā),是一種安全有效的治療方法?！娟P(guān)鍵詞】 瘢痕疙瘩; 曲安奈德; 淺層 X 線(xiàn); 手術(shù)

    瘢痕疙瘩是一種繼發(fā)于創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或自發(fā)形成的病理性瘢痕。 瘢痕疙瘩皮損常超出原有損傷范圍,持續(xù)生長(zhǎng),很難自行緩解,多伴有明顯的瘙癢和疼痛,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。瘢痕疙瘩是一種難治性皮膚病,表現(xiàn)為治療抵抗和治療后極易復(fù)發(fā)。 目前認(rèn)為,聯(lián)合治療能獲得更好的治療效果,并能有效降低復(fù)發(fā)率。 研究發(fā)現(xiàn),用 5-氟尿嘧啶(5-FU) 處理瘢痕疙瘩手術(shù)切除后的創(chuàng)面,可有效改善愈合后的瘢痕疙瘩形態(tài),降低復(fù)發(fā)率[1]。 《中國(guó)瘢痕疙瘩治療指南》中也強(qiáng)調(diào)了糖皮質(zhì)激素沖洗的重要性[2]。本研究收集了一組聯(lián)合手術(shù)切除、曲安奈德沖洗和術(shù)后SRT-100淺層 X 線(xiàn)放療的瘢痕疙瘩患者,觀(guān)察了三聯(lián)療法的復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法
1. 1 臨床資料
    2019 年 11 月至 2020 年 10 月,在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院確診為瘢痕疙瘩并接受手術(shù)聯(lián)合曲安安奈德沖洗及淺層 X 線(xiàn)放療的患者 17 例,共計(jì)瘢痕疙瘩 23 處。 其中男 8 例、女 9 例;年齡 24 ~ 50歲,平均年齡 29. 2 歲;病程 0. 5 ~ 50 年,平均病程3. 7 年;有家族史患者 6例。 病因:毛囊炎后 8 例、手術(shù)后 5 例、外傷后 2 例、打耳洞后 1 例、蚊蟲(chóng)叮咬后 1 例。 本組中,單發(fā)瘢痕疙瘩 13 例,多發(fā)瘢痕疙瘩 4 例;伴隨瘙癢或疼痛 15 例,無(wú)伴隨癥狀 2 例;11例患者曾接受過(guò)其他治療,包括注射、激光等,治療后均復(fù)發(fā),余 6 例為初治患者;所有患者均未接受過(guò)放射治療。
納入標(biāo)準(zhǔn):
①符合瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn);
②年齡16~60 歲;
③患者及家屬知情同意;
④依從性好,積極配合隨訪(fǎng)工作。
排除標(biāo)準(zhǔn):
①瘢痕疙瘩合并有嚴(yán)重感染;
②患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病;
③既往有放療病史;
④半年內(nèi)有生育計(jì)劃者,孕婦及哺乳期婦女;
⑤瘢痕疙瘩在重要腺體部位,如甲狀腺、乳腺及生殖腺處的患者。
23 處瘢痕疙瘩中,病灶<5 cm 的 19 處,≥5 cm的 4 處;胸部 8 處、背部 4 處、耳部 1 處、面部 1 處、頸部 2 處、上肢 2 處、臀部 2 處、腹部 3 處。

1. 2 治療方法
    所有患者均在靜脈鎮(zhèn)靜或局部麻醉下切除瘢痕疙瘩,將曲安奈德與利多卡因 1 ∶ 1 混合后沖洗傷口,創(chuàng)面減張精細(xì)縫合,術(shù)后 24 h 內(nèi)進(jìn)行首次淺層X(jué) 線(xiàn)(SRT-100)放療。 照射范圍為手術(shù)切口及切口外 5 mm。 照射野外采用厚度為 0. 5 mm 的鉛板進(jìn)行放射防護(hù)。 電壓 50 kV,每次劑量 4 ~ 5 Gy(耳部4 Gy,余 5 Gy),1 周內(nèi)完成 4 次放療,總劑量 16 ~20 Gy(耳部 16 Gy,余 20 Gy)。 放療過(guò)程中注意對(duì)患者的防護(hù),尤其對(duì)性腺、甲狀腺和女性乳腺等部位進(jìn)行防護(hù)。

1. 3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
    術(shù)后所有患者隨訪(fǎng) 4 ~ 15 個(gè)月,平均隨訪(fǎng)時(shí)間8. 8 個(gè)月,觀(guān)察治療后瘢痕復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)。 復(fù)發(fā)的判定:瘢痕有任何質(zhì)硬區(qū)的增厚、隆起即判定為復(fù)發(fā);復(fù)發(fā)率的計(jì)算:總復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)人數(shù)/ 總?cè)藬?shù)×100%,皮損復(fù)發(fā)率 = 復(fù)發(fā)瘢痕數(shù)/ 瘢痕疙瘩總數(shù)×100%;不良反應(yīng)的評(píng)估:對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的色素改變、毛細(xì)血管擴(kuò)張、紅斑、愈合情況等不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

2 結(jié)果
2. 1 臨床療效
    17 例患者中有 2 例患者共 3 個(gè)瘢痕疙瘩復(fù)發(fā),患者的總復(fù)發(fā)率約 11. 8% ( 2 / 17),皮損復(fù)發(fā)率約13. 0%(3 / 23)。 2 例復(fù)發(fā)的患者中 1 例男性,1 例女性。 男性患者的瘢痕疙瘩為單發(fā),有既往治療復(fù)發(fā)史,位于右側(cè)口角外側(cè)。 另 1 例女性復(fù)發(fā)患者為初次治療,多發(fā),分別位于肩部和臀部,2 處瘢痕疙瘩均復(fù)發(fā)。 3 處瘢痕疙瘩均為局部復(fù)發(fā),表現(xiàn)為術(shù)后 3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)切口處出現(xiàn)綠豆大小紅色的輕微隆起,給予曲安奈德局部封閉治療 2 次,隆起的瘢痕變平,至隨訪(fǎng)終點(diǎn),無(wú)再次復(fù)發(fā)跡象(圖 1)。

2. 2 不良反應(yīng)
    治療后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為色素沉著,17 例患者中除了瘢痕位于面部及耳部的 2 例患者外,其余15 例患者均發(fā)生了色素沉著,色素沉著的發(fā)生率為88. 2%。 以輕中度色沉為主,表現(xiàn)為與放射范圍完全一致的均勻的淺褐色痣、深褐色斑疹,在隨訪(fǎng)過(guò)程中色素沉著逐漸減輕。 17 例患者中有 4 例患者出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張,2 例患者出現(xiàn)傷口延遲愈合(1 例患者在拆線(xiàn)后,針孔處出現(xiàn)米粒大小結(jié)痂,結(jié)痂脫落后出現(xiàn)淺潰瘍,清創(chuàng)后愈合良好,未見(jiàn)瘢痕復(fù)發(fā);另1 例患者在拆線(xiàn)后出現(xiàn)切口處明顯結(jié)痂,2 個(gè)月后緩慢愈合)。未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論
    瘢痕疙瘩對(duì)治療抵抗,復(fù)發(fā)率高。 單一方法治療瘢痕疙瘩,如手術(shù)、冷凍、加壓等,有效率低,復(fù)發(fā)率高,已很少在臨床應(yīng)用。 多種方法聯(lián)合治療已成為瘢痕疙瘩治療的主要方法,如手術(shù)聯(lián)合放療、手術(shù)或激光聯(lián)合藥物治療等。 手術(shù)聯(lián)合放療已成為《中國(guó)瘢痕疙瘩治療指南》中的重要治療方法。 臨床常用的放射源有電子線(xiàn)、淺層 X 線(xiàn),核素敷貼等,其中淺層 X 線(xiàn)放療劑量分布表淺,更易防護(hù),且可以多角度調(diào)節(jié)照射方向,成為瘢痕疙瘩術(shù)后常用的放射源。 目前,文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)聯(lián)合淺層 X 線(xiàn)治療后的復(fù)發(fā)率約為23%[3]。 常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括短暫紅斑、色素沉著、毛細(xì)血擴(kuò)張、傷口延遲愈合、皮膚潰瘍等。

    2020 年的 1 項(xiàng) Meta 分析發(fā)現(xiàn),手術(shù)聯(lián)合放療再聯(lián)合一種輔助治療的三聯(lián)治療方法,更優(yōu)于單純手術(shù)聯(lián)合放療的二聯(lián)治療,治療后復(fù)發(fā)率更低。 手術(shù)后放療再聯(lián)合的其他療法一般包括持續(xù)加壓、高壓氧及富血小板血漿治療等[4]。 Liu 等[5] 報(bào)道患者面部瘢痕疙瘩手術(shù)切除行皮瓣修復(fù)術(shù)后,在術(shù)后第 1 和第 7 天進(jìn)行放射治療,術(shù)后第 2 天至拆線(xiàn)期間每天進(jìn)行高壓氧治療,6~12 個(gè)月后有 88. 9%的患者無(wú)復(fù)發(fā),獲得良好治療效果。 但是,如果三聯(lián)療法操作過(guò)于復(fù)雜,患者需要花費(fèi)很多的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)代價(jià),其可操作性和依從性差,必然會(huì)影響治療效果。 因此,需要探索一種操作簡(jiǎn)單、依從性好的三聯(lián)療法。

    曲安奈德是瘢痕疙瘩注射治療的傳統(tǒng)藥物,可與 5-FU、肉毒毒素、維拉帕米等藥物聯(lián)合注射治療瘢痕疙瘩[6-8],還可與其他治療方法聯(lián)合,如激光等[9]。 曲安奈德作為手術(shù)切除瘢痕疙瘩的輔助治療,在術(shù)前或術(shù)中注射聯(lián)合術(shù)后連續(xù)多次注射,可明顯降低復(fù)發(fā)率[10]。 曲安奈德治療瘢痕疙瘩的給藥途徑也很多,如注射、微孔或熱機(jī)械作用導(dǎo)入、沖洗等[11-12]。 沖洗是操作最簡(jiǎn)單的一種給藥方式。 《中國(guó)瘢痕疙瘩治療指南》 建議,在閉合瘢痕疙瘩切除前,采用 5-FU 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素進(jìn)行傷口沖洗,以減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。 因此,我們探索手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)中曲安奈德沖洗及淺層 X 線(xiàn)治療瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)。本組患者采用手術(shù)切除、曲安奈德沖洗及手術(shù)后放療的三聯(lián)療法治療瘢痕疙瘩,隨訪(fǎng)結(jié)果顯示,瘢痕疙瘩的總復(fù)發(fā)率為 13. 0%,以胸、背等張力高部位的瘢痕疙瘩為主。

    本組患者中 11 例既往治療后復(fù)發(fā)的患者中僅有 1 例再次復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率僅 9. 1%(1 / 11)。 復(fù)發(fā)的 3 處瘢痕疙瘩中,有 2 處為同一患者不同部位,可能與該患者對(duì)放射治療不敏感有關(guān)。隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng),復(fù)發(fā)率可能會(huì)有升高,但該三聯(lián)療法仍是一種可行的有效治療方案。 在所有患者中,最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為色素沉著,其發(fā)生率與手術(shù)聯(lián)合 X 線(xiàn)治療瘢痕疙瘩的色沉發(fā)生率基本一致[13]。傷口愈合不良是手術(shù)聯(lián)合放射治療的并發(fā)癥,本組患者中出現(xiàn) 2 例傷口愈合不良的患者,經(jīng)處理后恢復(fù)良好,且無(wú)瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)。 Jones 等[14] 報(bào)道手術(shù)聯(lián)合術(shù)中富血小板血漿和術(shù)后放療治療瘢痕疙瘩,隨訪(fǎng) 3 ~ 11 個(gè)月后有 95. 5%的患者無(wú)復(fù)發(fā)。 因此,手術(shù)聯(lián)合放療及術(shù)中用藥的三聯(lián)療法,操作簡(jiǎn)單,患者依從性好,值得更深入的研究。

    本研究初步探索手術(shù)聯(lián)合術(shù)中曲安奈德沖洗及術(shù)后放療的三聯(lián)療法對(duì)瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率的影響,結(jié)果顯示三聯(lián)療法為一種可行、有效、安全性良好的治療方法。 本研究病例數(shù)較少,隨訪(fǎng)時(shí)間較短,需要更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)以進(jìn)一步總結(jié)。
文章來(lái)源:中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院皮膚科