瘢痕美容整形中醫(yī)療糾紛的原因及防范

原因

瘢痕整形美容中醫(yī)療糾紛的發(fā)生率較高，究其原因主要在于三個方面：一是患者方面的因素，二是瘢痕病情的復(fù)雜性與治療的艱難性，三是醫(yī)生方面的因素。
    （一）患者方面
患者方面的原因主要是對瘢痕形成知識了解不夠及對療效的期望值過高。
瘢痕是各種原因引起的組織損傷愈合后的病理性變化，是組織損傷修復(fù)的正常過程，可以發(fā)生于身體的任何組織。如果組織損傷后沒有瘢痕形成，創(chuàng)面就不能愈合。也就是說瘢痕是機(jī)體較重的組織損傷修復(fù)的必然結(jié)果，是組織損傷愈合的產(chǎn)物和象征。皮膚瘢痕是皮膚損傷修復(fù)的必然產(chǎn)物。研究表明：凡傷及皮膚真皮層的傷口幾乎都是以瘢痕愈合而修復(fù)創(chuàng)面，瘢痕是我們身體對于受到外傷所采取的自我修復(fù)的一種表現(xiàn)。已長出了疤，說明皮膚損傷較深，想完全消除幾乎是不可能的。目前的醫(yī)療實踐也證實：按照現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)，無論是外用藥物，還是用切除法、磨削法等都不可能將瘢痕完全消除，而只能是將嚴(yán)重的瘢痕減輕，讓明顯的變成不明顯，最大限度地減輕瘢痕的危害?；颊邞?yīng)當(dāng)了解瘢痕形成的這些機(jī)制和可能的治療結(jié)果，不要籠統(tǒng)的認(rèn)為有瘢痕形成就是令人討厭的事，瘢痕的治療可以恢復(fù)以前的狀況。
在患者的眼中，醫(yī)生應(yīng)該什么都懂，沒有治不好的病，醫(yī)生應(yīng)該隨叫隨到，隨時解決困難，醫(yī)生應(yīng)該有求必應(yīng)，醫(yī)生應(yīng)該保證藥物沒有反應(yīng)，醫(yī)生應(yīng)該準(zhǔn)確判定疾病，醫(yī)生應(yīng)該準(zhǔn)確預(yù)測疾病和風(fēng)險，醫(yī)生應(yīng)該一次性解決疾病。說明患者的期望值過高，而且缺少必要的醫(yī)學(xué)知識。由于患者不理解目前治療手段所能達(dá)到的客觀效果，產(chǎn)生過高的期望值，在治療達(dá)不到期望值時而產(chǎn)生糾紛。如瘢痕患者總希望傷后經(jīng)過治療一點不留痕跡，有的患者還希望傷后立即恢復(fù)，或讓醫(yī)師承諾經(jīng)過幾次治療可以消除瘢痕、達(dá)到治療目標(biāo)，這些都是不切實際的想法，都是對瘢痕形成的機(jī)制和可能的治療效果認(rèn)識不足的表現(xiàn)。
    （二）瘢痕病情的復(fù)雜性與治療的艱難性
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展證實，人的生理和病理過程都是復(fù)雜的，疾病是不斷變化的，許多疾病病因不明或尚未完全明了，病情復(fù)雜多變，存在許多未知因素和風(fēng)險。醫(yī)療工作目前僅能根據(jù)現(xiàn)代對人生理與病理過程的認(rèn)識的基礎(chǔ)上，充分利用現(xiàn)有手段，有限度的“治病救人，救死扶傷”，尚不能控制完全病情的復(fù)雜與未知性。
瘢痕的病情就是如此，其病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，治療方法較多，雖然目前的研究對其發(fā)病機(jī)制有了一定的認(rèn)識，一些治療方法也有一定的療效，但人們尚難以控制瘢痕的形成，尚無理想的方法消除已經(jīng)形成的瘢痕。
何況醫(yī)療工作具有一定的風(fēng)險。醫(yī)療風(fēng)險特點是：與醫(yī)療行為的伴隨性；難以預(yù)測性；難以防范性；后果的嚴(yán)重性。醫(yī)療的風(fēng)險大，是因為它同人的性命密切相關(guān)。醫(yī)療工作都是一次性行動，不可重復(fù)，使醫(yī)療工作難上加難。但醫(yī)生是人不是神，疾病的復(fù)雜性和未知性也難以使醫(yī)生做到萬無一失。
    （三）醫(yī)生方面
不可否認(rèn)，瘢痕的發(fā)生與治療效果與醫(yī)生的道德品質(zhì)、專業(yè)知識和技術(shù)水平密切相關(guān)。醫(yī)生具有良好的道德品質(zhì)、比較全面的專業(yè)知識和診治經(jīng)驗，能夠針對瘢痕患者的病情選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ê蛯嵤┹^好的技術(shù)操作，能夠尊重患者的權(quán)益、合法守規(guī)執(zhí)業(yè)、遵守操作規(guī)程、給患者提供良好的服務(wù)等都對較好的防止瘢痕整形美容醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有重要作用。

防范

    （一）提高醫(yī)患雙方對瘢痕形成的正確認(rèn)識
1.瘢痕的形成并不全是壞事  在組織損傷修復(fù)過程中，適度的瘢痕形成，是機(jī)體修復(fù)損傷的正常表現(xiàn)，有積極的作用，是人們所期待的，醫(yī)學(xué)上稱為生理性瘢痕。但是，瘢痕的形成受著內(nèi)在因素和外在因素的影響，常導(dǎo)致異常狀況：瘢痕局部組織增厚或凹陷，表面不平滑，有色素沉著和脫失，發(fā)紅等表現(xiàn)影響外觀；瘢痕局部可出現(xiàn)癢痛不適、破潰等癥狀給患者造成不適感覺；瘢痕可以發(fā)生攣縮，造成畸形，影響機(jī)體的功能；甚至可以發(fā)生癌變，影響患者生命。這些均會給患者帶來一定的生理和心理負(fù)擔(dān)，影響患者就業(yè)和婚姻等。這些異常的有危害的瘢痕，醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱為病理性瘢痕，是組織損傷修復(fù)的一種重要的并發(fā)癥，是醫(yī)患雙方共同預(yù)防和治療的情況。因此，傷后長疤并不都是壞事。
2.瘢痕一旦形成，難以完全修復(fù)  傷口的自然愈合過程有3種機(jī)制在起作用：一是傷口收縮；二是身體調(diào)動大量的物質(zhì)，形成肉芽組織充填傷口；三是表皮生長覆蓋肉芽組織。肉芽組織主要是由小血管和成纖維細(xì)胞等成分構(gòu)成，如無異常，傷口內(nèi)的成纖維細(xì)胞分泌的膠原蛋白逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)締組織，表面覆蓋幾層上皮細(xì)胞，創(chuàng)面就愈合了，這實際上就是瘢痕形成了。因創(chuàng)傷的情況千差萬別，因此形成的瘢痕多種多樣。目前，醫(yī)學(xué)專家們已經(jīng)研究出微創(chuàng)手術(shù)方法、激光治療、藥物治療、放射療法、冷凍療法、壓力療法等多種治療瘢痕的手段，聯(lián)合應(yīng)用于疤痕防治，并取得了較好效果。如整形外科去除瘢痕的方法是運(yùn)用非常鋒利的刀片、比頭發(fā)絲還細(xì)的單絲線及精湛的外科技術(shù)，盡量避免瘢痕增生的刺激因素，使大瘢痕變小，并盡可能隱藏在皮膚的自然皺褶之中，配合術(shù)后藥物治療、放射線療法和壓力療法等，力爭使瘢痕不明顯。即使這樣，但還是不能完全消除瘢痕，不留痕跡。
    （二）降低患者的期望值，教育患者正確認(rèn)識瘢痕的形成、配合瘢痕的治療和接受可能的瘢痕治療結(jié)果
瘢痕是受傷后（包括手術(shù)）創(chuàng)面愈合的結(jié)果，受著個體自身情況和治療因素影響，一定情況下難以避免，難以恢復(fù)受傷之前的狀況。這是個國際難題，尚沒有攻克。瘢痕給瘢痕患者帶來很大痛苦，影響其身心健康，不少患者因瘢痕感到自卑，出門總是盡力遮蓋，不愿走上社會，不能正常交往和生活，情緒低落，這是不正確的認(rèn)識。因為我們每個人總希望自己完美無瑕，心情可以理解，但生活總是酸甜苦辣，不可能完美，在無意中受了傷，那是沒辦法的事。正確的態(tài)度是客觀接受現(xiàn)實，只能在現(xiàn)有情況下盡可能修復(fù)。事實上，煩惱也無濟(jì)于事，反而影響自己心情和身體健康。
建議患者手術(shù)后或受傷后，應(yīng)盡快調(diào)整心情、盡快恢復(fù)正常飲食和生活、并積極配合醫(yī)師治療。但不少瘢痕患者受網(wǎng)上一些信息影響，不敢吃醬油、肉制品及雞蛋，不過夫妻生活，嚴(yán)重者對醫(yī)師的治療“挑三揀四”，不能夠配合，這都是不正確的。
慶幸的是目前醫(yī)師對瘢痕的治療經(jīng)驗日益豐富，縫合材料等比以前先進(jìn)，縫合技巧較以前改進(jìn)，治療方法較以前增多，可以大大提高治療效果。即使如此，每個人恢復(fù)的情況仍會有差別，只能達(dá)到較為明顯的改善效果。然而許多瘢痕患者總希望一點痕跡不留，期望值較高，術(shù)后感到失望，這是不正確的認(rèn)識，不但給自己，也同時給治療醫(yī)師都增加了不必要的心理負(fù)擔(dān)，應(yīng)教育患者正確認(rèn)識瘢痕的形成、配合瘢痕的治療和接受可能的瘢痕治療結(jié)果。
    （三）廣大醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)和提高技術(shù)水平，更加細(xì)致的為瘢痕患者服務(wù)
醫(yī)生在瘢痕診療過程中，除具有良好的道德品質(zhì)、能夠尊重患者的權(quán)益、合法守規(guī)執(zhí)業(yè)、遵守操作規(guī)程、給患者提供良好的服務(wù)外，尚需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)和提高技術(shù)水平，具有比較全面的專業(yè)知識和診治經(jīng)驗，才能較好的預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1.詢問病史注意事項  詢問病史要極為熱忱，富于同情心，詢問者要具有全心全意為患者服務(wù)的責(zé)任感，要尊重和坦誠相待來訪者，這樣才能建立起良好的合作關(guān)系，才能取得患者的信任，從而能全面、詳細(xì)地了解病情。要耐心傾聽、主動疏導(dǎo)，這樣不僅可了解患者的情況及就診目的，同時使患者感到詢問者十分關(guān)心和重視他，為良好的合作打下基礎(chǔ)。另外患者訴說自己的痛苦本身就是一種宣泄和抒發(fā)，再加上恰當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)和解釋，使其得到安慰與解脫。詢問者要以一定感染性的樂觀和開朗的情緒來影響患者。有時病人對于一處極細(xì)微的瘢痕或缺陷常表現(xiàn)為異常關(guān)心，要求往往較高，而這種瘢痕或缺陷在一般人常不以為然，且不需要治療，遇到此類病人，須多從其思想情況、社會活動、職業(yè)以及家庭情況等方面詢問。有時病人夸大其缺陷在功能上造成的損害，所以在詢問病史時須有較客觀的態(tài)度，來判斷病人敘述的情況。
2.體格檢查注意事項  應(yīng)手法輕柔，減少刺激、檢查全面。燒傷后的瘢痕攣縮畸形，在檢查時，應(yīng)注意其范圍，瘢痕大小、色澤、形狀與質(zhì)地，與附近器官或肢體有無牽連，功能障礙的程度等。要檢查全身皮膚的情況，有無瘢痕疙瘩。如有合并外傷畸形，應(yīng)注意其性質(zhì)與范圍，有無骨質(zhì)畸形，功能影響的程度如何，有無神經(jīng)損害等。頭面部燒傷畸形的檢查，首先應(yīng)注意面部各器官如耳、眼瞼、眉等有無缺損畸形，兩側(cè)是否對稱，眼瞼有無外翻，口角是否正常，口唇有無外翻，面頰部瘢痕明顯否，有無增生性瘢痕畸形，面部瘢痕與頜頸部是否有牽連，張口運(yùn)動與頸部運(yùn)動是否受限等。
3.照相記錄診療過程  病人局部病理畸形的照相，為一種極為珍貴的資料記錄，它可以表達(dá)文字所不能完全表達(dá)的情況，可以協(xié)助擬訂手術(shù)計劃與操作方法，同時也可與手術(shù)后的結(jié)果對比，以檢查與說明手術(shù)的效果。多次手術(shù)前后的照片積累起來，不僅可說明手術(shù)過程，并且為一種生動的教學(xué)科研資料。但許多患者不了解照相的這些目的，擔(dān)心照片外傳，影響自己聲譽(yù)等，醫(yī)護(hù)人員一定要做好解釋工作，方可施行此項工作。
4.制定治療方案注意事項  針對瘢痕的病情，對每位患者實施個性化的治療方案。治療方案需向患者介紹，再好的治療方案或計劃，如果不能獲得病人的同意與合作，都不能收到良好的效果。因此要全面向病人介紹治療的可能性，可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥和預(yù)防措施，增強(qiáng)病人配合治療的信心。要理解病人的各種要求，從病人的實際情況出發(fā)，對病人的要求盡可能的滿足。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給患者以最大的同情和關(guān)懷，使他們對醫(yī)護(hù)人員建立親切感和信任感，對于一些對手術(shù)抱有脫離實際的過高要求者，必須做好耐心的解釋工作，以求認(rèn)識一致，取得患者配合，必要時應(yīng)拒絕實施治療。
    （四）了解和掌握新出臺的醫(yī)療事故處理條例特點及防范醫(yī)療糾紛的社會、法學(xué)對策，預(yù)防瘢痕整形美容中醫(yī)療糾紛的發(fā)生
醫(yī)療糾紛的發(fā)生，牽涉到國家法律法規(guī)、醫(yī)院管理、醫(yī)師技術(shù)水平、醫(yī)患溝通等許多方面。預(yù)防瘢痕整形美容中醫(yī)療糾紛的發(fā)生，除了認(rèn)真做好上述三個方面的內(nèi)容外，還應(yīng)當(dāng)了解和掌握新出臺的醫(yī)療事故處理條例特點及防范醫(yī)療糾紛的社會、法學(xué)對策。
節(jié)選自《瘢痕整形美容外科學(xué)》第十章第三節(jié)和第四節(jié)內(nèi)容。