西京醫(yī)院的疤痕資料

只看該作者 · 發(fā)表于 2007-8-11 19:41:22

瘢痕防治講座

作者：李薈元[詳細]

---------------------------------------------

1 瘢痕的概念及分類

瘢痕（scar) 是創(chuàng)傷修復的必然產(chǎn)物。凡涉及真皮層的傷口幾乎都以瘢痕愈合而告終。傷口的自然愈合過程有3種機制在起作用：一是傷口收縮；二是肉芽組織充填傷口；三是表皮生長覆蓋創(chuàng)面。肉芽組織主要是由小血管和成纖維細胞等成分構成，如無異常，膠原蛋白逐漸轉變?yōu)榻Y締組織-這實際上就是"瘢痕"，不過這種傷口愈合后不會高出皮面，所以把這種瘢痕稱之為"正常瘢痕"（normal scar)。如果傷口在愈合過程中出現(xiàn)異常，肉芽組織中的成纖維細胞不僅不停止增殖，反而數(shù)量增多，并且分泌膠原及其它細胞外基質(zhì)的量也增加，傷口增生高出皮面、發(fā)紅，并出現(xiàn)各種癥狀甚至造成外形與功能的障礙，這就是"病理性瘢痕"或異常瘢痕（abnormal scar）。

關于瘢痕的分類，許多書刊上有著不同的描述，如：增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎縮性瘢痕、攣縮性瘢痕、表淺性瘢痕、蹼狀瘢痕、橋狀瘢痕等等。從病理學上講，瘢痕(scar)只分為正常瘢痕(normal scar)、病理性瘢痕（abnormal scar）兩大類；而病理性瘢痕主要包括增生性瘢痕(hypertrophic scar, HS)和瘢痕疙瘩(keloid, K)兩類。但從臨床角度，為便于描述和治療方法的選擇，可以記述為前面提到的各類瘢痕的名稱。病理性瘢痕其本質(zhì)是真皮纖維化疾病中的一類，是創(chuàng)傷修復過程中包括 I、 III 型膠原在內(nèi)的細胞外基質(zhì)成分在組織中過度沉積、且難以被機體吸收或重塑的病理狀態(tài)。

2 病理性瘢痕發(fā)生的機理

病理性瘢痕為甚么發(fā)生？這是一個比效復雜而難以簡單回答的問題。但我們可以從多角度進行分析去尋找答案。

2.1 人種與膚色

據(jù)統(tǒng)計病理性瘢痕的發(fā)生率為 5-15%;手術后的傷口病理性瘢痕的發(fā)生率增高至39-68%; 而燒傷后其發(fā)生率則可高達33-91%。黑色人種病理性瘢痕的發(fā)生率為白人的 5-10倍，而且瘢痕疙瘩的發(fā)生率很高；膚色較淺人種如亞洲人，其發(fā)病率介于黑人與白人之間。

2.2遺傳因素

在 McCarthy主編的整形外科名著中，一直引用的一組照片，顯示一對攣生姐妹在身體幾乎相同的多個部位發(fā)生非常相似的瘢痕疙瘩病變，而且她們的母親、外祖母也有相似的病狀。國內(nèi)學者通過發(fā)現(xiàn)的 4 例 K患者家系調(diào)查，在這 4 家 99名成員中，28人有K病史，占總人數(shù)的28.2%,認為是常染色體顯性遺傳。另一種看法則認為瘢痕與遺傳無明顯關系。

2.3 個體素質(zhì)

青少年、青春發(fā)育期發(fā)生瘢痕的可能性多于老年人；女性妊娠期發(fā)生病理瘢痕機率增加；還有某些人更易于產(chǎn)生病理性瘢痕，對此，我們?quot;有瘢痕增生傾向者"來表述為好，不要輕易使用"瘢痕體質(zhì)"這個名詞，這種情況亟為罕見。

2.4 傷情及處置水平

有些部位傷后發(fā)生瘢痕的可能性要小一些，如眼瞼、前額、外生殖器、乳暈區(qū)，以及手掌、足跖部及粘膜等處。而瘢痕疙瘩則好發(fā)于耳垂、胸骨前上區(qū)、上肢三角肌區(qū)和肩背等部位。受傷程度也與瘢痕形成的程度有關。如深 II 度燒傷后HS發(fā)生率最高、且增生程度往往比III 度燒傷更甚。比較整齊、清潔的傷口瘢痕增生程度較輕。傷情的處置水平與病理性瘢痕增生有密切的關系。如手術切口選擇順皮紋的走向愈合的刀口瘢痕輕；與皮紋垂直的切口則有增加瘢痕發(fā)生的可能性。手術中操作的粗暴、傷口內(nèi)壞死組織及異物的殘留、手術切口過緊的縫合、使用過粗的縫線、術后過遲的拆線等都能促進瘢痕增生。傷口早愈合是減少瘢痕增生的重要條件，Deitch 統(tǒng)計：創(chuàng)面在10天內(nèi)愈合者，病理性瘢痕發(fā)生率為0~6%；10~14天愈合者，發(fā)生率為 4~19% ；15~21天者為30~35%；如果傷口愈合時間超過21天，病理性瘢痕發(fā)生率則高達50~83%。

2.5 生物活性因子

創(chuàng)傷后傷區(qū)有許多細胞和生物活性物質(zhì)聚并產(chǎn)生各種各樣的生物效應，其中與瘢痕增生關系密切的生長因子主要有：TGF-β,bFGF,PDGF,IGF-1等。

2.6 免疫及內(nèi)分泌

有報道HS患者血液中免疫球蛋 E升高，K者比HS者有更高的變態(tài)反應性，其血中Ig M、Ig G升高、而Ig A下降。 K易發(fā)生在青春期，當婦女處于妊娠期間，其原有的瘢痕病變癥狀可以變得更明顯，而分娩后病情又可緩解，女性到絕經(jīng)期則不發(fā)生病理性瘢痕。有研究表明雌激素與瘢痕增生有關，但也有學者發(fā)現(xiàn)，睪丸素在痤瘡性瘢痕患者體內(nèi)升高，活動性K者其睪丸素結合受體為高表達。

2.7 基因調(diào)控

某些基因、癌基因、抑癌基因在瘢痕增生中起作用?；蛘{(diào)控的深入研究不僅有揭示瘢痕發(fā)生機理深層奧秘的可能、而且從基因水平去尋求防治病理性瘢痕的根本性的措施也是大有希望的！

3 增生性瘢痕與瘢痕疙瘩的區(qū)別

從臨床上看，HS、K的區(qū)別點包括：1)發(fā)生部位的差異，全身絕大多數(shù)部位都可能發(fā)生HS，K則有一定的好發(fā)區(qū)-耳垂、胸骨前上區(qū)、三角肌區(qū)、肩背區(qū)及頦部等；2) HS有成熟、自行消退的傾向，而瘢痕疙瘩一般不會自行消退；3)壓迫療法對HS有效，而對 K效果差；4)在組織切片上HS 有較多的漩渦狀結構，而 K中這種結構較少。國內(nèi)外學者在HS與K的區(qū)別上對成纖維細胞進行一些研究：①用 Ag NORs （核仁形成區(qū)嗜銀染色）檢測發(fā)現(xiàn)病理性瘢痕中 Ag NORs 的值高于正常皮膚，而 K中的值又高于HS,提示瘢痕疙瘩FB比增生性瘢痕FB有更強的增殖力與活力。② PCNA(增殖細胞核抗原)檢測發(fā)現(xiàn)，HS、K成纖維細胞的密度大于正常皮膚,而KFB的密度與增殖活性又大于HS,這是構成K難以控制地生長的基礎。③ATP(三磷酸腺苷)含量檢測。HS、K中ATP值均高于正常皮膚，HS處于活躍期其ATP值高于平息期，隨著瘢痕的成熟ATP值逐漸下降，但在瘢痕疙瘩中高水平的ATP 值則一直維持著，有報道其ATP值10年未降低，提示瘢痕疙瘩有持續(xù)增殖而無自行消退的傾向。④體外培養(yǎng)的FB分泌膠原的能力，HSFB是正常皮膚FB的6~7倍，KFB則為正常的20倍。

4.瘢痕的藥物防治

用于防治瘢痕的藥物非常之多，主要有：

4.1皮質(zhì)激素類

臨床上常用于治療瘢痕的制劑是去炎松-A(Triamcinolone Acetonide)，又名曲安奈德。本制劑注射到瘢痕組織內(nèi)，通過使FB的mRNA下調(diào)，阻止FB增殖，并抑制FB的膠原合成與其它細胞外基質(zhì)產(chǎn)生，同時可減輕炎癥反應，減輕瘢痕的增生，還可以使傷區(qū)的TGF-β、IGF-1等促瘢痕增生的生長因子減少；另一方面去炎松-A 能使膠原酶抑制劑-α巨球蛋白減少，使蛋白酶增多，加速膠原的降解。去炎松A每次用量以10~40mg 為宜，分多點注入瘢痕組織內(nèi)，每周一次，4~8周為一療程。這種方法對小面積病理性瘢痕、尤其是K很有效，但必需在醫(yī)生指導下應用，避免不應有的負效應如：局部皮膚萎縮、色素減退或脫色，毛細血管擴張，乃至皮膚壞死、潰瘍形成等；全身反應如高血壓，骨質(zhì)疏松，消化性潰瘍穿孔或誘發(fā)畸胎，甚至出現(xiàn)庫欣綜合征。

4.2維甲酸類藥物

能促進上皮細胞生長，能使瘢痕的FB前膠原基因表達受抑，減少膠原合成，使FB的DNA合成減少,抑制其生長，減輕局部炎癥。不過在瘢痕治療中并不常用。

4.3曲尼司特（tranilast）（肉桂氨回酸）

這是H1組織胺拮抗劑，它能抑制肥大細胞釋放組織胺，抑制FB增殖。用曲尼司特治療K時劑量要大，一般用200mg,3次/日，服用半年以上才有顯效。用離子透入法將曲尼司特透入，對減輕病人的癢、痛等癥狀明顯優(yōu)于口服法。

4.4異搏定(verapamil)

是一種抗心率失常藥物-鈣離子通道阻制劑。對人成纖維細胞蛋白合成有抑制作用。Lee等將鹽酸異搏定按瘢痕組織的容量,用0.1~0.5mMOL/L局部注射 ,間隔 3周注射一次, 共 3 次，效果良好。

4.5干擾素(Interferon,IFN)

有IFN-α、β、γ。其作用是抑制FB的增殖；抑制膠原合成所需的脯氨酸羥化酶，阻制膠原產(chǎn)生；還能剌激膠原酶分泌，促進膠原降解。聯(lián)合應用IFN-α和IFN-γ可以降低成纖維細胞Ⅰ、Ⅲ型膠原的mRNA水平,還能抑制FB分泌bFGF進而抑制膠原合成, 阻止瘢痕增生。 Granstein等用IFN-γ注射于10例K病損內(nèi),用量為0.1mg或0.01mg/次,3 次/ 周, 共8 周。結果：6例病變明顯縮小。

4.6 中醫(yī)中藥

內(nèi)服通脈靈片對膠原合成有抑制效應。外用黑布膏、復方艾葉煎浸劑、鴉膽子軟膏等均有一定療效。
為揭示中藥抗瘢痕的機理，我們對丹參進行了實驗研究和臨床觀察，發(fā)現(xiàn)丹參良好的防治瘢痕增生作用是通過:①對FB的抑制效應, 丹參可使FB球形變,降低分泌膠原的能力;②丹參的活血化瘀功能使瘢痕組織血液循環(huán)改善,消除缺氧、乳酸增多等引起瘢痕增生的因素；③通過增加超氧化物歧化酶(SOD)的活性，清除自由基，消除自由基的促瘢痕效應。用丹參配制的抗瘢痕軟化膏經(jīng)臨床病例觀察取得良好的療效。此外，還有許多用于防治瘢痕的藥物如：竹紅菌素甲 ,青霉胺,乙基氰胺,秋水仙堿, 5 氟尿嘧啶,異丙秦,利多卡因等。

5.瘢痕的壓迫療法

壓迫療法是通過對瘢痕區(qū)施加壓力，使局部血流量減少、低氧，F(xiàn)B發(fā)生退行性改變，膠原間的內(nèi)聚力下降，F(xiàn)B、內(nèi)皮細胞發(fā)生降解、凋亡；壓迫療法還使膠原酶抑制因子－α巨球蛋白減少，膠原酶活性增強，造成膠原產(chǎn)生少、而膠原分解多，達到治療目的。壓迫療法要產(chǎn)生實效，必需做到：一要早治療，對于可能出現(xiàn)瘢痕增生的病例如燒傷患者，在創(chuàng)面上皮化后即開始；二要長期堅持，壓迫療法必需堅持３個月、半年甚至更長的時間，而且每天停息時間最好不要超過30分鐘，斷斷續(xù)續(xù)的做法效果不佳，過早地解除壓力則可能引起反跳性瘢痕增生(rebond hypertrophy)。第三是要有足夠適度的壓力，象征性包扎式"壓迫"往往是失敗的重要原因。

6.硅凝膠膜在瘢痕治療中的應用

樊東力等根據(jù)硅凝膠有防治瘢痕增生的效力，對國產(chǎn)新型硅膠( NSGS) 進行改造并進行了作用機理的實驗研究后用于臨床,發(fā)現(xiàn)用硅膠膜組的瘢痕明顯低于對照組,瘢痕組織內(nèi)Ⅲ型前膠原含量增加,透明質(zhì)酸增加,成纖維細胞分泌膠原的功能受抑制,膠原沉積量減少，防治瘢痕效果明顯。

關于硅凝膠膜治療瘢痕的機制，多數(shù)學者傾向于"水合作用"學說。硅膠膜使水分蒸發(fā)減少,皮膚內(nèi)水分轉移到角質(zhì)層,使間質(zhì)內(nèi)水溶性蛋白及許多低分子水溶性混合物向表面擴散,間質(zhì)水溶性物質(zhì)減少,流體力學壓力下降,瘢痕組織因而軟化。目前國外的硅凝膠制品瘢痕敵（cica-care)、國產(chǎn)的瘢痕貼等已用于臨床。使用硅膠膜時要求嚴密與病損面貼附，每天貼附時間越長越好，連續(xù)治療至少 2~ 3個月以上才可產(chǎn)生療效。

7.放射治療

放射線可破壞FB，減少HS、K的膠原產(chǎn)生，并影響細胞外基質(zhì)基因的表達，也能使結締組織干細胞遭受損害。用淺層Ｘ射線照射早期HS、K可產(chǎn)生一定的療效。放射治療只適用于面積不大的HS, 對K更為適用。用32P貼敷瘢痕處, 通過釋放β射線使FB停止分裂。鍶90(90Sr)放出的高能β射線可抑制瘢痕增生。放射治療一般的副作用有色素沉著、局部搔癢、感覺障礙或疼痛感。然而，應用Ｘ線治療瘢痕引起癌變問題還是要加以重視！。Riutable報道因良性疾病應用放射治療引起瘢痕癌變者37例。國內(nèi)報道 6例瘢痕癌，其中一例是小腿多毛癥行Ｘ線照射引起的，另一例是掌跖角化癥行Ｘ線照射所致。

8.瘢痕的激光治療

激光的光波變?yōu)闊崮苁菇M織產(chǎn)生燒灼、凝固或組織氣化效應。用ND-YAG激光（摻釹釔鋁石榴石激光）可以使瘢痕成纖維細胞(FB)的生長與功能受阻 , 臨床療效為80%。Alster用 585nm閃光泵浦染料激光治療14例增生性瘢痕(HS),療效為83%。激光不適于大面積瘢痕的治療。新型激光利用瞬間的高能量作用，既消除病變又不造成周圍組織的燒傷，還能使膠原纖維平順緊密，產(chǎn)生美容效果。

9.基因療法在瘢痕防治中的前景

基因療法通過轉基因方法將遺傳物質(zhì)導入某類患者的特定細胞內(nèi)，使導入基因表達，以補充缺失或失去正常功能的蛋白質(zhì)，或抑制體內(nèi)某種基因過量的表達，達到治療疾病的目的?？梢酝ㄟ^非病毒介導和病毒介導兩種途徑行基因轉移。

基因治療是Nirenberg于1967年提出的,目前主要是在遺傳性疾病和惡性腫瘤的治療中開展,而惡性黑色素瘤是腫瘤基因治療最先應用者。在整形外科領域，皮膚是人體最大的器官，也是容易接受基因轉移的靶器官。上皮與真皮細胞易于獲取,易于轉基因操作,也容易把轉染基因后的細胞回植到皮膚,因此是開展基因治療的好埸所。將生長因子基因轉染到角朊細胞或FB,使生長因子大量表達,對創(chuàng)傷愈合與瘢痕形成過程發(fā)揮影響,達到促進愈合、抑制瘢痕產(chǎn)生的效果。FB來源豐富，易于被病毒介導的基因轉染，回植后不被排斥。加之FB不再分化，免除了基因突變的弊病，因此是基因治療很好的靶器官。如果在FB中引入"自殺基因"，從基因水平抑制FB分泌膠原的功能，進而從基因水平控制HS,K發(fā)生是可能的。

10.瘢痕的手術治療

手術治療仍然是治療HS、K的重要手段。并非所有瘢痕性病變都需要手術治療，也不是一出現(xiàn)瘢痕病變就適合手術。對于影響功能、破壞容貌、甚至有惡性變可能的瘢痕病變必需手術治療；雖不屬于上述范圍但病人要求切除的瘢痕（如顯露部位者）也可以手術切除；由于人們生活水平的不斷提高，一些原來認為不必要手術治療的瘢痕病者-譬如非暴露部位的小區(qū)瘢痕-也要求手術切除，從美容角度也是可行的；但對于非功能、非暴露部位的大面積的HS病變，如果以出現(xiàn)新的大片創(chuàng)面為代價進行手術治療，就不是正確的選擇。

瘢痕性病變的手術時機，一般HS大體在創(chuàng)傷后6~8周開始增殖，3~6個月是膠原沉積的高峰期，然后瘢痕進入相對穩(wěn)定期，多數(shù)瘢痕在 1年以后開始消退，但這一過程也可能會持續(xù)２~３年甚至更久。在瘢痕增生的高峰期行手術操作，有誘發(fā)瘢痕增生的可能，原則上應選擇瘢痕穩(wěn)定期進行手術。一般認為半年甚至 1年后手術治療比較合適，但對于某些嚴重影響功能部位的病變，如：眼瞼外翻、口角歪斜、頦頸粘連、爪形手、關節(jié)攣縮等則宜及早手術。

11, 瘢痕研究的新進展

11.1 細胞凋亡與瘢痕增生

細胞凋亡(apoptosis)與細胞壞死(necrosis) 不同，是機體為維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，由基因控制的細胞自主的、有序的死亡，是在沒有外在因素作用下的自然死亡，又?quot;程序性細胞死亡"(programmed cell death, PCD)。其特征是：單個細胞發(fā)生；表現(xiàn)為胞體縮小、胞漿固縮，染色質(zhì)密集于核邊呈斑塊狀；胞膜鼓泡，細胞分解呈小塊、外包以胞膜形成典型的凋謝亡小體；在凝膠電泳上出現(xiàn)"云梯帶"；在流式細胞儀上出現(xiàn)特殊的凋亡峰等。細胞凋亡在維持機體內(nèi)在平衡方面起非常重要的作用。如惡性腫瘤的發(fā)生就與細胞程序性死亡機制的障礙密切相關。而FB正常PCD機制障礙，是導致成纖維細胞(FB)增殖、分泌過多的膠原和細胞外基質(zhì)，成為病理性瘢痕發(fā)生的重要機制。

Ishihara發(fā)現(xiàn)神經(jīng)酰胺（ceramide)可誘導真皮FB發(fā)生PCD。用40mM 神經(jīng)酰胺制劑對 KFB作用12小時后，KFB的存活細胞數(shù)為66.8%,而正常FB只有9.6% 存活。提示KFB有對抗神經(jīng)酰胺的促凋亡效應。用western blotting 雜交檢測發(fā)現(xiàn)，KFB中胰島素樣生長因子-1（IGF-1）受體過度表達，而正常FB中為陰性。加入外源性IGF-1 可增強KFB抗神經(jīng)酰胺誘導凋亡的作用。本研究提示：在KFB中，由于IGF-1受體的高表達，產(chǎn)生了抗PCD效應，使FB增殖，導致K的發(fā)生。Ladin 檢測 20個 K的石蠟標本，查明KFB中突變型P53表達為18/20、Bcl-2 表達為19/20， 6例KFB培養(yǎng)，其中P53、Bcl-2表型可持續(xù)到第10代，新生兒及成人的FB則為陰性。提示：突變型P53、Bcl-2 在 K生長區(qū)、多細胞區(qū)表達，由于抑制凋謝亡，導致K的增生。

我科夏煒在人HS標本、和兔耳增生性瘢痕模型上，觀察了在瘢痕增生與凋亡過程。證明FB的凋亡是促成瘢痕成熟和消退的內(nèi)在機制。在我們建立的兔耳增生性瘢痕模型上，觀察了FB凋亡的動態(tài)變化。發(fā)現(xiàn)：兔耳增生塊增生的程度、凋亡峰發(fā)生的早晚及峰值相關，凋亡峰出現(xiàn)越早、峰值越高，形成的HS塊越不明顯；反之，凋亡峰出現(xiàn)越遲、峰值越低，HS塊越明顯，瘢痕持續(xù)時間越久。在此模型上，用TGF-β1進行干擾后，F(xiàn)B凋亡受阻，增生塊明顯增厚；用IFN-γ后，增生塊內(nèi)迅速出現(xiàn)大量FB凋亡，增生塊生長明顯受抑。證明， TGF-β1、IFN-γ在發(fā)揮促進或抑制瘢痕增生效應時，F(xiàn)B凋亡的機制扮演了重要角色。

11.2 細胞信號傳導系統(tǒng)與瘢痕增生

細胞信號傳導（cell signal transduction) 是指：當細胞感受剌激后，以特定方式通過細胞膜，引起細胞內(nèi)信號分子的聯(lián)級，誘導酶活性與構象的改變，激發(fā)磷酸化或去磷酸化過程，活化轉錄因子，導致基因的表達，產(chǎn)生生物學效應，進而影響細胞的增殖、分化、凋亡、黏附及物質(zhì)合成功能等這一系列的生物活性的過程。

Chin 對 3個K和3個正常皮膚標本的FB進行研究，發(fā)現(xiàn)KFB者其酪氨酸磷酸化活性高，并且查明在K中有EGFR（表皮生長因子受體）、DDR1(盤狀結構閾受體1）、Shc的高表達。酪氨酸激酶受體在控制細胞生長、分化、代謝和細胞遷移中起重要作用，是信號傳導中的關鍵成份。配體與受體結合后，引起酪氨酸激酶磷酸化，激活下游信號分子。在酪氨酸磷酸化水平升高的KFB中發(fā)現(xiàn)的表皮生長因子受體（EGFR）可在多種細胞表達，是細胞表面的170KDa 糖蛋白，是由EGF配體激活后有活性的酪氨酸激酶。EGF是絲裂源，它可促進膠原、羥脯氨酰和透明質(zhì)酸的產(chǎn)生。如果EGF表達及磷酸化信號出現(xiàn)紊亂，會導致細胞外膠原與糖氨多糖堆積。因此認為，瘢痕疙瘩中EGFR的高表達與磷酸化的加強，是引起瘢痕疙瘩增生的因素之一。DDRI是一種新的膠原受體，所有類型的膠原都可致DDR1酪氨酸磷酸化水平升高，通過調(diào)節(jié)膠原-成纖維細胞信號系統(tǒng)而影響瘢痕疙瘩的發(fā)展。Shc是受體酪氨酸激酶的直接底物，其功能是將活性受體與下游信號系統(tǒng)聯(lián)接起來，激活下游分子，促進瘢痕疙瘩中膠原沉積。

結論：在瘢痕疙瘩中，EGFR、DDR1、Shc的高表達，磷酸化的水平升高是引起其增生的內(nèi)在機制。我科張選奮等用32P摻入底物法測定PKA（蛋白激酶A）活性；利用3H-脯氨酸摻入法和放射免疫法，測定HSFB和正常FB在TGF-β1作用下，F(xiàn)B的增殖及膠原合成及其信號通路。證實，cAMP/PKA通道的激活，可以逆轉由TGF-β1作用于成纖維細胞后引起的促增殖及促膠原分泌的作用。其作用機理是：cAMP能抑制Raf-1活化；cAMP/PKA能促進細胞的分化與促進細胞凋亡；PKA可使細胞分裂停滯于細胞周期的G1-G2期。而TGF-β1促HSFB增殖，可能與PKA活性降低、弱化了凋亡功能有關。表明：cAMP/PKA通路的激活有助于抑制或阻止瘢痕的過度增生。干予此通路，使用能提高cAMP或/和PKA活性的藥物，如氨荼堿、已酮可可堿（PTX）或β受體阻滯劑等，可能有預防瘢痕增生的作用。

11.3 關于TGF-β的研究

轉移生長因子β(TGF-β) 是促進瘢痕增生作用最強的多肽生長因子，其中TGF-β1,2促瘢痕形成,而TGF-β3 則抑制瘢痕增生?？梢圆扇《喾N途徑對抗TGF-β1,2來防止其致瘢痕的效應:①用 TGF- β1 ,2抗體阻斷TGF;②用TGF-β3拮抗TGF-β1,2 ; ③用蛋白聚糖Biglycan,Decrin與TGF-β結合,消除其作用;④用外源性TGF- β受體或受體拮抗劑阻斷TGF-β的作用; ⑤用反義寡核苷酸來抑制TGF-β的基因表達; ⑥用皮質(zhì)激素對抗TGF-β1,2的作用。

我院賈赤宇報道了PCMV4-hTGF-β1核酸疫苗對創(chuàng)面愈合及瘢痕形成中的作用。核酸疫苗是將帶有真核啟動子和目的基因的質(zhì)粒直接注入體內(nèi)，使外源基因在細胞內(nèi)持續(xù)穩(wěn)定地表達，誘發(fā)機體產(chǎn)生全身性疫免反應。作者采用大鼠深II0燙傷模型，分別于創(chuàng)面應用 TGF-β1及其中和抗體以及用基因重組技術，將PCMV4-h TGF-β1裸DNA注入鼠體內(nèi)，發(fā)現(xiàn) TGF-β1組可加快上皮遷移速度，創(chuàng)面縮小較快。中和抗體組則產(chǎn)生對抗 TGF-β1的效應。而注入PCMV4-h TGF-β1后，創(chuàng)面愈合提前 2天；I型膠原減少，I/III型膠原比率下降；注射 1周后血清中TFG-β1中和抗體開始升高， 3周后達峰值。表明TGF-β1核酸疫苗能加快傷口愈合，又能控制膠原的過度合成，從而發(fā)揮抑制瘢痕增生的效應。其機理可能是： TGF-β1裸DNA進入細胞后很快表達，產(chǎn)生促上皮化作用，而作為異種抗原又不斷剌激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，抑制 TGF-β1的作用，阻抑瘢痕增生。

11.4透明質(zhì)酸剌激因子（HASF）對增生性瘢痕成纖維細胞生物學作用的實驗研究

在早期胎兒傷口中持續(xù)存在高濃度的透明質(zhì)酸（HA）是無瘢痕愈合的重要因素。而HA的持續(xù)存在是由于胎兒傷口、血清、尿液及羊水中存在著透明質(zhì)酸剌激因子（HASF）。我科楊力選用燒傷后半年至 2年有明顯癥狀、體征的人HS進行FB培養(yǎng)。從妊娠20~25天新西蘭兔的羊水中提取HASF。在培養(yǎng)的FB中分別加入不同濃度的HASF。然后采用3H-TdR摻入法與MTT法對FB的生長增殖進行觀察；對FB膠原合成及III型前膠原合成進行測定；并測定培養(yǎng)上清液中的乳酸脫氫酶（LDH）。結果：HASF對HSFB的增殖有明顯抑制效應，有劑量效應關系。HASF對HSFB膠原合成抑制作用在一定劑量范圍也隨劑量增加而增強。HASF剌激FB合成HA的作用與上述兩項有同樣的量效關系。從 LDH檢測結果看，HASF并非通過對HSFB的毒性而起作用。

關于HA與胎兒無瘢痕愈合和對成年動物減少瘢痕增生的機理，可能是它能使傷區(qū)形成一個無瘢痕愈合的環(huán)境：1)HA在器官早期發(fā)育過程中，使細胞保持未分化狀態(tài)。創(chuàng)傷后促進未分化間質(zhì)細胞增殖，并向傷區(qū)遷移，在傷區(qū)浸潤，有序地分化為FB，并有序地合成其它基質(zhì)；2) HA能使膠原纖維直徑變細；3) HA有很強的水合能力，它帶有較弱的負電荷，在它周圍形成帶正電荷的賴氨酸、羥賴氨酸等氨基酸區(qū)帶的能力弱，因而在胎兒傷口形成分散、水合、排列有序、富于彈性的膠原組織；4) HA能抑制粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞向傷區(qū)遷移，能抑制巨細胞、粒細胞的吞噬活性，阻止淋巴細胞釋放前列腺素，從而保持胎兒傷區(qū)無炎性反應。目前已有用HA治療瘢痕及減輕肌腱、關節(jié)粘連的臨床應用的報道。

11.5建立增生性瘢痕動物實驗模型的探索

建立增生性瘢痕動物實驗模型，是創(chuàng)傷修復研究的重大課題。傳統(tǒng)觀念認為動物身體不能產(chǎn)生病理性瘢痕，國內(nèi)外權威性的著作幾乎都有相同的認可?quot;由于不明原因，瘢痕疙瘩和增生性瘢痕只發(fā)生于人類，企圖建立病理性瘢痕的動物模型總是未能成功"；"在創(chuàng)傷修復的實驗研究中存在的主要問題是缺乏異常瘢痕形成的動物模型，曾給動物創(chuàng)傷的創(chuàng)面注射可引起肥厚瘢痕的超劑量生長因子，但并未發(fā)生肥厚性瘢痕"。因此，至今尚未建立由動物自身產(chǎn)生的病理性瘢痕動物模型。這亟大地影響了瘢痕研究的深入進行。此前，所有有關瘢痕研究基本是通過三條途徑來獲取資料：一是通過臨床實踐總結經(jīng)驗；二是通過取自病人的瘢痕組織進行有關研究，而對FB的體外培養(yǎng)及有關研究是目前最為流行的研究方法；再就是將人類病理瘢痕組織塊埋藏于無胸腺(裸)鼠的皮下，利用其無排斥的特性，企圖觀察瘢痕的有關變化。這些方法對瘢痕研究是十分重要的，但畢竟不能替代由動物自身產(chǎn)生的實驗模型。為此，多年來國內(nèi)外學者一直在為尋求這種模型而努力探索。從1951年起，就有關于HS、K發(fā)生在動物身上的報道，然而均未能經(jīng)受重復驗證。1987年Morris在兔耳的急性與慢性創(chuàng)面上發(fā)現(xiàn)有真皮過度增生的現(xiàn)象。我們從1998年起，先后在47只兔的雙耳制造了園形、長方形等全層皮缺損創(chuàng)面共400個，發(fā)現(xiàn)園形創(chuàng)面在上皮化后（平均20天）開始增生，隆起皮面，早期呈淡紅色。到上皮化后20-25天增生塊達高峰，其高度為正常耳腹側面全皮厚度的3-4倍，增生塊最長持續(xù)時間為150天，園形創(chuàng)面總增生率為70%。長方形創(chuàng)面上皮愈合時間為50天左右，增生塊發(fā)生率在80%以上，維持時間最長已超過262天。我們選用了同時切除耳軟骨的模式，發(fā)現(xiàn)軟骨切除并不影響真皮過度增生。在耳背面的園形創(chuàng)面，增生塊發(fā)生率低且增生高度不明顯，越靠近耳根部其發(fā)生率越低。以上資料證實，兔耳可以產(chǎn)生類似人類HS樣的增生塊，耳腹側面發(fā)生率高，而大創(chuàng)面發(fā)生率又高于園形創(chuàng)面。我們推測，兔耳腹側面發(fā)生增生塊與其局部結構近似人類有關。兔耳腹側面缺乏動物特有的肉膜結構，我們曾在兔的軀干腹、背部制作大小不等的創(chuàng)面，但傷口收縮快、不呈現(xiàn)任何病理瘢痕改變。耳背有一層明顯的肉膜，越近耳根肉膜越厚，其結構與腹背部皮膚相似，傷口收縮越快，瘢痕發(fā)生率越低。大創(chuàng)面增生率大于園形小創(chuàng)面，這與創(chuàng)面愈合越遲、瘢痕發(fā)生率越高的結論完全吻合。為證實兔耳增生塊與人類HS的相似性，我們從多方面進行了驗證。在組織切片上，增生塊表現(xiàn)為真皮過度增生，鏡下是大量增殖的FB及膠原，其深層分布呈水平向排列，而淺層則呈旋渦狀或節(jié)結狀排列，這是人類增生性瘢痕有特征性的結構。且早期以FB為主，此后逐漸以膠原為主，與人類HS逐漸發(fā)展的變化相似。一般傷口上皮化后Ⅰ、Ⅲ型前膠原在創(chuàng)口中的表達即減弱或消失，而HS中則表達增強，這正顯示膠原增加是形成HS的基礎。我們分析了兔耳增生塊中膠原結構結果也表明，兔耳增生塊中膠原過度沉積、特別是Ⅲ型膠比例增加。這與其中的TGF-β1增多有關。本實驗加入外源性TGF-β1組，其Ⅰ、Ⅲ型前膠原表達最強也證實了這一點。在創(chuàng)基注入外源性TGF-β1和 IFN-γ，證實TGF-β1可促免耳增生塊增生，而IFN-γ則可抑制其增生，與人類HS的反應一致。而且TGF-β1有促進 I 型前膠原mRNA表達的效果。兔耳增生塊內(nèi)源性TFG-β1 mRNA表達增高，也與人的HS 是一致的。

我們還利用此模型對增生性瘢痕發(fā)展過程中的細胞凋亡進行了動態(tài)觀察。利用病人的病理性瘢痕的標本難以進行動態(tài)觀察，而利用此模型則可以全程動態(tài)觀察細胞凋亡的變遷。Clark指出皮膚傷口一旦上皮化，傷口停止收縮后，就進入凋亡途徑。Desmouliere在大鼠皮膚傷口正常愈合模型中觀察到，傷口一般在15天愈合，而肉芽組織中FB的凋亡在16-20天才達高峰(151)。我們發(fā)現(xiàn)兔耳傷口上皮化（平均20天）后，本應接著出現(xiàn)的凋亡高峰推遲到60天才出現(xiàn)，在此之前凋亡的FB數(shù)量少，F(xiàn)B仍在增殖，瘢痕仍在增生。外加TGF-β1在誘導瘢痕增生同時，F(xiàn)B胞凋亡峰進一步推遲到第80天才出現(xiàn)。而IFN-γ組在注入后次日即迅速發(fā)生凋亡，峰值出現(xiàn)早，與IFN-γ抑制瘢痕增生的效應是一致的。本組顯示，F(xiàn)B凋亡高峰出現(xiàn)越早，峰值越高，增生塊越低平；反之，凋亡高峰出現(xiàn)越遲，峰值越低，增生塊越明顯。

結論：本組實驗證明，兔耳創(chuàng)面可以產(chǎn)生與人類HS結構相似、性狀近似的增生塊，用此模型可以對瘢痕進行動態(tài)、連續(xù)觀察。本模型的確立將對瘢痕的深入研究產(chǎn)生積極的影響!