燒傷早期的治療宗旨：挽救生命，預防和減輕后遺畸形，恢復功能。導致燒傷后畸形的因素：燒傷直接破壞，小片自體皮移植消滅創(chuàng)面，畸形難以避免。然而某些瘢痕攣縮畸形，與燒傷早期創(chuàng)面處理有密切的關系。采用整形外科皮片移植和皮瓣移植的方法早期修復創(chuàng)面，再結合其它措施，則可以避免或減輕畸形程度。1977年底以前，大片植皮者攣縮畸形發(fā)病率45.5%；小片植皮者畸形發(fā)病率95.2%。1978年功能部位大片植皮預防畸形的效果顯著，所遺留的畸形較輕，修復較易。

1. 影響攣縮畸形的因素：

1.1 燒傷的深度：皮膚的淺層燒傷一度或二度，僅損傷皮膚表皮淺層，?？梢黄谟隙鵁o皮膚缺損，遺留的瘢痕也極為表淺，故瘢痕攣縮也不會發(fā)生。深二度燒傷時，皮膚的表皮與真皮的大部分均為熱力所破壞，愈合完全依靠殘留的毛囊、汗腺或皮脂腺的上皮島向上生長，形成上皮覆蓋。真皮中的彈力纖維亦遭到破壞，而代之以膠原纖維。在這種情況下，愈合部分的皮膚往往呈光亮、干燥、張力較大的瘢痕，有攣縮的傾向。如有其它因素的激惹（刺激、損傷、感染、內(nèi)分泌或日光等），瘢痕可能增生而形成嚴重的攣縮畸形。

1.2 燒傷的部位：較大面積的Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，如不經(jīng)植皮或植皮推遲，則愈合時間長。愈合后所形成的瘢痕組織容易出現(xiàn)攣縮。膠原纖維是沒有收縮功能的，引起瘢痕組織收縮的是大量的肌成纖維細胞，細胞內(nèi)有沿收縮方向平行排列的具有收縮功能的肌動蛋白微絲。當整個組織收縮時，緊貼肌成纖維細胞表面的膠原纖維變彎曲或呈螺旋狀。成纖維細胞或肌成纖維細胞繼續(xù)合成膠原和基質(zhì)，在細胞周圍形成僵硬的結構。這樣，整個瘢痕組織發(fā)生變縮，變硬，最后導致局部畸形和功能障礙。

    創(chuàng)面的愈合過程中，由于疼痛的刺激，肢體常處于一定的屈曲位，而不愿伸展，時間過久，其相應部分的肌肉亦攣縮。以后雖然皮膚缺損不多，創(chuàng)面愈合后，肢體也往往形成攣縮畸形。嚴重攣縮畸形有時也可能發(fā)生骨脫鈣、發(fā)育畸形及神經(jīng)血管攣縮等情況。

    攣縮畸形可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種：前者是由于皮膚缺損后，創(chuàng)面在愈合過程中形成的攣縮畸形或由于肢體長時間屈曲使創(chuàng)面愈合后造成攣縮畸形；繼發(fā)性攣縮畸形，則在所有創(chuàng)面愈合后，局部的瘢痕組織仍可能繼續(xù)攣縮；有時也可由于外界刺激，瘢痕組織增生與攣縮，形成不同程度的攣縮畸形。

1  創(chuàng)面愈合時間　深Ⅱ度燒傷傷及真皮網(wǎng)狀纖維層，愈合后易有瘢痕增生。燒傷后14~21天愈合者，瘢痕增生約占1/3；超出21天愈合者，則上升至78%。因而認為創(chuàng)面愈合時間是瘢痕增生最重要的因素。

2  感染　燒傷創(chuàng)面感染，尤其是反復感染或經(jīng)歷肉芽組織形成階段傷口自愈者，易出現(xiàn)瘢痕增生。實驗證明：創(chuàng)面裸露成肉芽創(chuàng)面后，2天內(nèi)可見肌成纖維細胞，其數(shù)目迅速增加；2~3周，肌成纖維細胞占成纖維細胞的40%~50%。10周后其比例才明顯減少。而得到皮片移植覆蓋者，肌成纖維雖同樣在2天出現(xiàn)，但它消失快，到和4周已看不到肌成纖維細胞。

3  局部皮膚張力改變與運動牽拉　這首先涉及瘢痕增生的好發(fā)部位，如頸、胸骨前、手背、下肢等區(qū)域為運動部位瘢痕張力增大，組織水腫、水腫液纖維化，促使瘢痕增生，關節(jié)屈側已經(jīng)愈合的上皮，常受到運動張力的影響，纖維反復受損傷而破潰，不斷產(chǎn)生新的纖維組織，導致瘢痕增生而攣縮。此外，瘢痕的方向與皮膚張力不一致時，慢性牽拉的張力也是瘢痕增生的因素。

4  其它因素　瘢痕增生常出現(xiàn)于青壯年，老年極少。這可能是年輕者膠原產(chǎn)生的速度快，增加瘢痕增生的趨向有關。5歲以下兒童瘢痕增生的發(fā)病率至少50%。種族方面黑人瘢痕增生發(fā)病率，約相當于白種人的2倍。

臨床病象　深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后，初期為紅色平坦的幼嫩有皮與瘢痕，局部較干燥，有脫屑。有時出現(xiàn)灼痛，不久即減輕或消失，皮膚顏色漸趨正常。另一部分燒傷區(qū)或一些病例，瘢痕初顯突出，色潮紅，并逐漸增生，形態(tài)不規(guī)則，既硬且厚，有灼痛與癢，持續(xù)數(shù)月。在氣溫較高或傷員情緒激動時，癥狀更為明顯。

1.5  治療過程中易發(fā)生的錯誤：嚴重燒傷早期，病情較重，在治療措施方面，常以搶救生命為主，對肢體功能的保護，則往往忽視。致造成晚期瘢痕攣縮粘連畸形。

    一般常出現(xiàn)的疏忽或錯誤，可能有以下幾點：

1.5.1  包扎固定不妥：手、足部燒傷時，往往由于包扎不當，將所有手指包扎在一起或沒有細致地將手指分別包扎，使手指愈合粘連于一起，成蹼狀瘢痕粘連使手喪失功能。有時由于固定位置不當，使手指關節(jié)處于非功能狀態(tài)，以后形成爪形手，足部則由于固定不當或未加固定而造成下垂畸形。其它如腋、肘及膝等部位亦可能由于包扎固定不當而形成畸形。

1.5.2  植皮時機：常因未及時抓緊對局部創(chuàng)面的處理，延誤了植皮時機，瘢痕增生或形成廣泛的瘢痕攣縮。有的病人早期小腿深二度燒傷，由于等待自行愈合，延誤植皮時機，造成晚期膝關節(jié)嚴重攣縮畸形。在早期肉芽組織剛形成時，經(jīng)過適當?shù)奶幚恚瑒?chuàng)面新鮮，血液循環(huán)較好，植皮片極易生長。但如果時間過久，肉芽組織過分增生或有水腫，植皮則不易獲得良好的生長。創(chuàng)面愈合時間愈延長，瘢痕組織將更多，而形成攣縮畸形。

1.5.3  體療與理療：部分病例在創(chuàng)面愈合后，未能進行適當?shù)墓δ芫毩暸c理療，或由于疼痛或體位關系，不能堅持體療與理療，使肢體長期處于屈狀態(tài) ，肌肉萎縮而影響其功能。

    隨著癥狀的發(fā)展，瘢痕增生的程度也日趨顯著，原來無攣縮畸形的區(qū)域也日益加重攣縮，使頭面、肢體外形改變，功能攣受到嚴重影響。

    癢痛與攣縮畸形經(jīng)過數(shù)月或1~2年后，雖未經(jīng)治療也可逐漸自行穩(wěn)定，癥狀緩解。瘢痕的顏色由暗紅而變褐色，變淡，可能近似周圍皮膚顏色，或留下色素的增多或減少。瘢痕變萎縮，扁平，柔軟。少數(shù)病例最后可以完全平坦，攣縮畸形程度也有所改善。但給大多數(shù)病例造成痛苦，需積極進行治療。

    疼痛與搔癢的原因：系感覺神經(jīng)末稍伸入瘢痕組織中，這些神經(jīng)末稍，由于沒有感受小體保護，較易接受外界刺激。在瘢痕組織中的神經(jīng)末稍纖維，并不象正常皮膚中神經(jīng)末稍那樣，有規(guī)律地終止于皮膚乳突中，而是雜亂一團，形成許多小神經(jīng)瘤，因而疼與癢的感覺特別靈敏。由于疼痛與癢的感覺系由同一神經(jīng)通道傳遞，疼痛與搔癢常同時出現(xiàn)。在血管擴張時?？墒蛊つw的感覺閾降低。癢與灼痛癥狀也較嚴重。在每天人體體溫最高峰時，灼痛與搔癢也是最劇烈的時候。這種癥狀常在下午或晚上出現(xiàn)；相反在寒冷血管收縮時，局部搔癢或疼痛也隨之減輕或消失。

防治措施

1 及早植皮　早期切痂大張自體植皮，為目前預防瘢痕攣縮較理想的方法，無論功能或均可獲得較滿意的結果。對于中、小面積Ⅲ度燒傷，應優(yōu)先選擇手、關節(jié)等功能部位切痂，大片自體植皮。一次切取10%~20%體表面積自體皮（用輥軸取皮刀與鼓式取皮機結合），作篩狀皮片移植，嚴密覆蓋。如切痂面積較大，非功能部位可用新鮮的或液氮儲存的異體皮，剪成條狀，與點狀自體皮相間移植，力求皮片成活后一次封閉創(chuàng)面。對于特大面積深度燒傷，自體供皮十分困難，則可采用早期切痂微粒皮移植，或大張異體皮開洞嵌入小片自體皮的方法。其預防瘢痕攣縮與增生的效果，較之遷延時日的肉芽創(chuàng)面植皮為好。

2  預防創(chuàng)面感染　綜合處理，早期植皮是預防深度燒傷創(chuàng)面感染的有效措施。深Ⅱ痂皮削除，切痂大張自體植皮（如手背、指背及關節(jié)部位），或局部浸泡，控制感染。

3  注意保持功能位與固定 早期即應注意肢體的功能位，如頸部伸展，頭微后仰，肩關節(jié)外展90o肘伸直，腕關節(jié)取中位，掌指關節(jié)屈曲60o，指間關節(jié)伸直，拇指呈外展對掌位，兩下肢外展為45o~60o角，膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)維持90o等。燒傷后畸形防治中，勞動能力的恢復，以手的功能最具有代表性，故應把手的功能恢復放在首要位置。傷員感到舒適的位置，往往就是非功能體位。稍有疏忽或造就，則可能逐步惡化而難以扭轉。如手部用熱塑夾板維持功能位，虎口握繃帶卷，指蹼填以紗布；為防足下垂，暴露療法時，足底蹬以木方盒或撐板。經(jīng)常檢查肢體是否處于非功能位，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，及早糾正。反復向病人講清楚肢體屈曲所產(chǎn)生的嚴重后果，主動配合保持功能位。如已不能自行伸直，可采用緩慢牽引的方法，使局部肌肉松弛，再用夾板固定于適當位置。不可用力猛拉，損傷深部組織。

4  及早進行體療 不僅能預防肢體功能障礙，而且可以改善人體各器官的功能。每日進行多次，還可利用各種器械、彈力支架和按摩，進行多種功能練習，并指導病人參與日常生活勞動。

5  廣泛應用壓力療法 皮片植皮區(qū)、深Ⅱ度愈合區(qū)和供皮區(qū)都需要穿戴彈力套施行壓力治療。加速植皮區(qū)瘢痕的軟化和成熟，預防瘢痕增生。從傷口基本愈合開始，即應施行壓力治療。24小時穿彈力衣套，持續(xù)6~12個月。壓約2.7~4.0kPa (20~30mmHg)，在凹陷的部位，如口周圍、鼻唇溝、國窩、肘窩、手掌心等處應加墊海綿，使盡量受到均等壓力。

堅持彈力壓迫治療是取得良好療效的重要因素。機理：壓力的持續(xù)作用下，受壓部位血流減少，組織缺氧，使成纖維細胞變性，甚至壞死；亦有利于膠原酶破壞膠原纖維。組織學觀察表明，壓力療法后最顯著的變化是使瘢痕變??；表皮細胞層數(shù)減少；血管減少，管腔狹窄甚至關閉，內(nèi)皮細胞出現(xiàn)巨大空泡；成纖維細胞減少，粗而內(nèi)質(zhì)網(wǎng)減少，線粒體擴張，空泡化；膠原纖維明顯減少，粗細均勻，排列規(guī)則；真皮內(nèi)彈力纖維數(shù)量明顯增多。

6  瘢痕軟化膏外用

7  醋酸去炎松瘢痕內(nèi)注射 對于小面積的瘢痕增生，無用針注射器注射去炎松于瘢痕內(nèi)。每周一次，每次劑量小于20mg，4次為一療程。注射后癢痛癥狀很快緩解，藥物效力維持3~5天。隨著注射次數(shù)增加，自覺癥狀可消失。1~2療程后，瘢痕可能軟化平坦。厚度超過0.5cm的瘢痕，受藥物浸潤范圍小的限制，效果較差。有的病例停止注射后一段時間，又出現(xiàn)增生現(xiàn)象。若與壓力療法聯(lián)合應用，效果更好。

8  放射性核素貼敷  用32P貼敷瘢痕區(qū)，每次1.25~5.0Gy，以略超紅斑劑量較理想?？傤A防劑量<20Gy，總治療劑量<40Gy（每次劑量增加），分4~5次貼敷較安全。成人一次<200cm2，小兒<100cm2。放射線對成纖維細胞的作用與細胞分裂周期關系密切，以S-G2期最敏感染。采用分次貼敷，以便作用于不同敏感染期的細胞。在放射性核素治療下，成纖維細胞造成不同程度的損害，停止分裂，退變，以致衰亡。其合成與排泄前膠原的功能發(fā)生障礙，亦導致膠原纖維及基質(zhì)內(nèi)氨基多糖含量減少，以控制瘢痕增殖。

9  硅膠膜片貼敷  如將硅凝產(chǎn)涂布于瘢痕局部后加以粘貼固定，或成帶有大網(wǎng)眼紗布的專用硅膠片固定于局部，只在清洗或運動時取下，療程3個月以上。

10  手術治療  待瘢痕穩(wěn)定后，可以采取切除的方法。切除后不能直接縫合者，可選用全厚植皮或各種帶蒂瓣修復。以美容為目的的患者可應用皮膚擴張術的方法修復。皮膚張力較大的部位，或瘢痕方向與皮膚張力線不一致時，可采用Z成形術，局部皮瓣轉移，或加皮片移植的方法，減少局部張力并松解攣縮。一般來說，張力減少或消除時，瘢痕漸趨平坦。手術治療后及早采用壓力療法。