1.表淺性瘢痕:大多不需治療,如發(fā)生在面部,且有損容貌,可慎重考慮手術(shù)切除,面積小的可按皮紋方向切除縫合。如瘢痕與皮紋成直角交錯,應(yīng)用“Z”成形術(shù)修復(fù),否則遠(yuǎn)期效果差。面積輕大者,按上述原則行分期切除。先在瘢痕中央部分或靠瘢痕一側(cè)切除,游離、拉攏縫合:2-6個月后行第2次或多次切除。此類瘢痕不宜行游離皮片移植,以免影響療效。 2.凹陷性瘢痕:對簡單的凹陷性瘢痕,可切除瘢痕上薄層上皮,將瘢痕兩側(cè)的皮下組織作潛行分離,拉攏兩側(cè)緣于保留瘢痕之上逐層縫合,也可在創(chuàng)緣附近,轉(zhuǎn)移脂肪瓣充填凹陷,但以不影響外形為原則。廣泛性凹陷性瘢痕局部應(yīng)用皮瓣覆蓋較理想,局部或鄰近組織無皮瓣可轉(zhuǎn)移者,可根據(jù)情況選用遠(yuǎn)處皮瓣。因骨缺損引起的凹陷,可用軟骨、骨、醫(yī)用硅橡膠等充填。
3,萎縮性瘢痕:通常不需治療。位于面部因色澤差異有損容貌者,如面積較小且在適當(dāng)部位,可行分期切除縫合術(shù),或行瘢痕切除局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù),此類瘢痕常因擦傷形成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍,應(yīng)將潰瘍連同基部瘢痕一起切除,用皮瓣或游離皮瓣修復(fù),防止晚期惡性變。
4.攣縮性瘢痕:對大片攣縮性瘢痕,應(yīng)將瘢痕部分或全部切除,行中厚或全厚皮片移植,必要時可用皮瓣修復(fù),一般攣縮較輕、瘢痕不深者,采用中厚皮片移植較為合適。如攣縮嚴(yán)重、瘢痕緊貼深部組織、與肌腱、血管、神經(jīng)或骨骼粘連者,用皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋較合適。徹底解除攣縮;是手術(shù)治療的關(guān)鍵步驟,四肢部位的手術(shù)宜用充氣止血帶，以減少出血,使手術(shù)野清晰。從與攣縮縱軸相垂直的切口起始松解,循瘢痕與正常組織的分層次逐步進(jìn)行剝離,直至攣縮完全解除。有時還需行肌腱延長、關(guān)節(jié)由切開、關(guān)節(jié)韌帶以順勢施加適當(dāng)外力;但切忌用暴力牽拉強(qiáng)求關(guān)節(jié)復(fù)位,以免發(fā)生神經(jīng)、血管等軟組織的撕裂傷或骨折,一時無法復(fù)位者,可根據(jù)情況行術(shù)后牽引、關(guān)節(jié)成形術(shù)或融合術(shù)。 5.深部瘢痕攣縮;進(jìn)入體內(nèi)深部的創(chuàng)傷,如刺傷或彈片傷,常可在深部組織中形成大量瘢痕,不僅與周圍神經(jīng)和肌肉等發(fā)生粘連,還常因攣縮牽引周圍組織發(fā)生反射性疼痛和肌肉功能障礙。處理這種瘢痕應(yīng)注意兩點(diǎn):①瘢痕的位置、范圍及深淺往往在術(shù)前難以確定,須在術(shù)中探查清楚,如與重要器官粘連、根治手術(shù)難度較大時,在術(shù)前須作好充分研究,細(xì)致設(shè)計(jì)手術(shù)方案,選擇手術(shù)進(jìn)路,以策安全:②應(yīng)設(shè)法利用組織充填瘢痕切除后所產(chǎn)生的空腔,一般用帶蒂脂肪組織移植填充,療效更好。 6.增生性瘢痕:手術(shù)治療只用于有功能障礙或形態(tài)改變時。手術(shù)原則為切除瘢痕,充分松解,矯正畸形,以皮片或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。對于瘢痕面積廣、皮源缺乏的病例,可只切開或部分切除瘢痕。只求攣縮松解,以皮片修復(fù)缺損,殘余的增生性瘢痕,由于張力消失,可逐漸自行軟化。
7.瘢痕疙瘩的外科治療:對瘢痕疙瘩目前尚無理想的治療方法。手術(shù)切除后極易復(fù)發(fā),且病損較術(shù)前擴(kuò)大。因此單純切除縫合應(yīng)視為禁忌。手術(shù)后術(shù)區(qū)放射治療,有助于防止復(fù)發(fā),故在術(shù)前應(yīng)計(jì)劃好放射治療,方可施行手術(shù)。術(shù)中要避免張力縫合,如創(chuàng)面較大或縫合后有張力者,予以植皮修復(fù)。拆除縫線后,即予放射治療。手術(shù)療法一般只適用于伴有攣縮畸形妨礙功能的病例,如主要以改善外觀為目的時,務(wù)須慎重考慮。術(shù)時除應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌無創(chuàng)技術(shù)操作原則外,供皮區(qū)也須采取相應(yīng)的防止瘢痕疙瘩形成的措施。
8.線狀瘢痕:如影響外觀或攣縮引起功能障礙,可進(jìn)行手術(shù)切除,手術(shù)方法:先切除線狀增生性瘢痕,應(yīng)用“Z”成形術(shù)交錯縫合,以松解攣縮,糾正畸形。如瘢痕兩側(cè)伴有顯著凸出的點(diǎn)狀瘢痕,可采用多個“w”成形術(shù)(W-plasty)進(jìn)行修復(fù)。 9.蹼狀瘢痕;一般可用“Z"成形術(shù)矯正。將蹼狀皺襞均勻地剖為等厚的兩層,可設(shè)計(jì)一對或數(shù)對互相對應(yīng)的三角皮牌,以解除攣縮。如皮瓣敷不滿全部創(chuàng)面,用游離皮片移植補(bǔ)充。蹼狀瘢痕往往一側(cè)較另一側(cè)厚。故設(shè)計(jì)Z形皮瓣時,瘢痕較多的一側(cè)三角瓣的角度大些,蒂部較寬在瘢痕中線切開,在兩層瘢痕夾層疏松組織中剝離。不可偏于一側(cè)。以保證皮瓣血運(yùn),防止皮瓣壞死。 10.橋狀(贅狀)瘢痕:少數(shù)小的簡單皮橋、皮贅可以切除縫合,對多數(shù)的較大的復(fù)雜皮橋、皮贅,應(yīng)將卷攏的皮膚切開展平,形成雙蒂或單蒂皮瓣,用以修復(fù)切除瘢痕后的創(chuàng)面,因其色澤好,并具有一定厚度,可取得較單純切除縫合更好的外觀療效。
11.瘢痕癌;預(yù)防瘢痕癌的發(fā)生,應(yīng)對各種原因所致的瘢痕進(jìn)行定期檢查。其中特別是易于破潰而不穩(wěn)定的攣縮瘢痕,應(yīng)及早將潰瘍與瘢痕一起徹底切除,并行病理檢查。瀝青和其他化學(xué)物質(zhì)燒傷后所形成的瘢痕,也較易、并在較早的時間內(nèi)發(fā)生癌變,故在治療燒傷時應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期切痂植皮。若瘢痕已經(jīng)形成亦應(yīng)盡早手術(shù)。瘢痕癌由于局部血循環(huán)不良,放射治療和化學(xué)療法均療效不佳,故一經(jīng)確診即應(yīng)手術(shù)切除。因瘢痕癌大多病程進(jìn)展較慢,轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚,早期手術(shù)預(yù)防較好,手術(shù)方法是局部病變徹底切除,切除后的創(chuàng)面視所在部位和深度行游離或有蒂植皮術(shù)修復(fù)。鄰近淋巴組織,如就診較早,無臨床淋巴轉(zhuǎn)移跡象時,一般多不主張行預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。如已非早期,則根據(jù)病情,或于切除病變的同時或在切除后2-4周內(nèi)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。延期清掃的目的,在于如有殘留的癌細(xì)胞,于瘢痕保護(hù)屏障消除后,將迅速向區(qū)城淋巴結(jié)集中轉(zhuǎn)移而有利于完全清除。 |
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